ПЦР-диагностика энтеровируса (Enterovirus) в крови

Определение РНК энтеровирусов в крови методом ПЦР — молекулярно-биологическое исследование, выявляющее генетический материал энтеровирусов в сыворотке или плазме крови. Энтеровирусы — обширный род безоболочечных РНК-содержащих вирусов семейства Picornaviridae, включающий более 100 серотипов: вирусы Коксаки групп A и B, эховирусы и нумерованные энтеровирусы (EV-D68, EV-A71 и другие). Естественным местом репликации энтеровирусов является желудочно-кишечный тракт, где инфекция чаще всего протекает бессимптомно. Однако при распространении вируса за пределы кишечника развиваются системные проявления — от лёгких лихорадочных заболеваний до жизнеугрожающих состояний.

Энтеровирусы передаются фекально-оральным путём (через загрязнённую воду, пищу, предметы обихода), воздушно-капельным путём и при контакте с содержимым везикул. У новорождённых возможна вертикальная передача — пренатальная, интранатальная или постнатальная. Инфекции чаще регистрируются в летне-осенний период в странах с умеренным климатом. Около половины всех энтеровирусных инфекций протекают бессимптомно. Клинические проявления крайне разнообразны и зависят от серотипа вируса, возраста и иммунного статуса пациента: неспецифическая лихорадка, герпангина, синдром «рука-нога-рот» (Hand-Foot-Mouth Disease), конъюнктивит, экзантемы, асептический менингит, энцефалит, миокардит, острый вялый паралич, неонатальный сепсис. У большинства иммунокомпетентных детей и взрослых энтеровирусные инфекции протекают доброкачественно и разрешаются самостоятельно. Однако у новорождённых (особенно в первые 2 недели жизни) и у лиц с нарушениями гуморального иммунитета (агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия, терапия ритуксимабом) энтеровирусы могут вызывать тяжёлые диссеминированные инфекции с поражением сердца (миокардит), печени (фульминантный гепатит), центральной нервной системы (менингоэнцефалит) и высокой летальностью.

Энтеровирусы являются ведущей причиной асептического (вирусного) менингита у детей во всём мире. Виремия (присутствие вируса в крови) развивается при распространении вируса из кишечника к органам-мишеням и может обнаруживаться методом ПЦР. Исследование выявляет общий для энтеровирусов участок генома (5'-нетранслируемый регион), но не проводит серотипирование — не определяет конкретный серотип вируса (Коксаки A, B, эховирус и т.д.). Результат: «обнаружено» или «не обнаружено».

Клиническое значение

Определение РНК энтеровирусов в крови методом ПЦР применяется для подтверждения энтеровирусной инфекции при системных проявлениях, когда вирус распространился за пределы кишечника и присутствует в кровотоке. Основным биоматериалом для диагностики энтеровирусного менингита является ликвор (ПЦР ликвора — золотой стандарт), а для подтверждения инфекции в целом — стул и мазки из ротоглотки. Кровь (плазма/сыворотка) занимает свою диагностическую нишу и может быть единственным информативным материалом в ряде клинических ситуаций.

Наиболее значимая область — диагностика неонатального энтеровирусного сепсиса. У новорождённых в первые дни и недели жизни энтеровирусная инфекция может протекать как тяжёлый сепсис с лихорадкой, летаргией, нарушениями кормления, ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью — клинически неотличимый от бактериального сепсиса. Бактериальные посевы при этом отрицательны, и без целенаправленного вирусологического обследования этиология остаётся неустановленной. По данным проспективных исследований, у новорождённых с энтеровирусной инфекцией ПЦР плазмы может обнаруживать вирус даже чаще, чем ПЦР ликвора (до 99% против 87% в одном крупном исследовании), что делает кровь приоритетным материалом в этой возрастной группе. Подтверждение энтеровирусной этиологии позволяет обоснованно прекратить или сократить эмпирическую антибактериальную терапию и сосредоточиться на поддерживающем лечении, а при тяжёлых формах — рассмотреть назначение внутривенного иммуноглобулина.

ПЦР крови также информативна при лихорадке без очага у детей раннего возраста (до 2 лет), когда необходимо дифференцировать вирусную и бактериальную инфекцию для обоснования тактики — продолжать или прекратить антибиотики, госпитализировать или наблюдать амбулаторно. Положительный результат ПЦР крови на энтеровирусы ассоциирован с более коротким курсом эмпирической антибактериальной терапии и меньшей длительностью госпитализации. При подозрении на энтеровирусный миокардит (чаще вызванный вирусами Коксаки группы B) обнаружение РНК энтеровирусов в крови подтверждает вирусную этиологию и дополняет клинические, эхокардиографические и лабораторные данные. У пациентов с гуморальным иммунодефицитом энтеровирусы могут вызывать хронические инфекции (менингоэнцефалит, дерматомиозитоподобный синдром, гепатит), и ПЦР крови может быть одним из методов подтверждения персистирующей виремии.

Таким образом, ПЦР крови на энтеровирусы наиболее информативна при неонатальном сепсисе с отрицательными бактериальными посевами, при лихорадке без очага у детей раннего возраста, при подозрении на энтеровирусный миокардит и при хронических энтеровирусных инфекциях у лиц с иммунодефицитом. При подозрении на менингит приоритетным материалом является ликвор; для общего подтверждения энтеровирусной инфекции рекомендуется параллельное исследование нескольких биоматериалов (кровь, ликвор, стул, мазок из ротоглотки), что повышает общую чувствительность диагностики.

Ограничения

Отрицательный результат ПЦР крови не исключает энтеровирусную инфекцию. Виремия может быть кратковременной или уже завершившейся к моменту обследования. При менингите энтеровирусная РНК может обнаруживаться в ликворе, но не в крови, поэтому при подозрении на нейроинфекцию ПЦР ликвора остаётся приоритетным исследованием. 
Исследование определяет наличие энтеровирусной РНК, но не проводит серотипирование. Конкретный серотип (Коксаки A/B, эховирус, EV-D68, EV-A71 и др.) данным тестом не идентифицируется. Для серотипирования необходимы дополнительные исследования. 
Тест не различает энтеровирусы и риновирусы при использовании некоторых мультиплексных респираторных панелей. Однако при целенаправленном исследовании крови данная проблема, как правило, не актуальна, поскольку риновирусы крайне редко обнаруживаются в крови. 
Энтеровирусы могут обнаруживаться в стуле и носоглотке при бессимптомном носительстве; однако обнаружение РНК энтеровирусов в крови (стерильном биоматериале) является значительно более специфичным индикатором системной инфекции, чем обнаружение в стуле или ротоглотке. 
Человеческие пареховирусы (в том числе пареховирус А3, вызывающий тяжёлый сепсис и менингоэнцефалит у новорождённых) стандартными энтеровирусными ПЦР-тестами не выявляются и требуют специфического исследования. 
Результат исследования требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, возраста пациента, результатов бактериологического обследования, данных ПЦР из других биоматериалов и иммунного статуса.