Генотипирование вируса гепатита B (HBV) в крови методом ПЦР

Определение генотипа вируса гепатита B (Hepatitis B virus) методом ПЦР — молекулярно-биологическое исследование, которое устанавливает генетический вариант (генотип) вируса гепатита В, циркулирующего в крови пациента. В отличие от генотипирования вируса гепатита С, где результат непосредственно влияет на выбор схемы терапии, генотипирование HBV имеет преимущественно прогностическое и эпидемиологическое значение — оно помогает оценить вероятное течение заболевания, риск прогрессирования и ожидаемый ответ на интерферонотерапию.

Вирус гепатита В — ДНК-содержащий вирус семейства Hepadnaviridae, передающийся парентеральным, половым и вертикальным путями. Хронический гепатит В развивается у 5% инфицированных взрослых и у 90% новорождённых, заражённых перинатально, и может приводить к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме. На сегодняшний день описаны как минимум десять генотипов HBV, обозначаемых буквами от A до J. Генотипы различаются по нуклеотидной последовательности более чем на 8% и имеют выраженную географическую привязку: генотип D преобладает в Средиземноморье, Восточной Европе (включая Россию) и Индии; генотип A — в Северной и Западной Европе, а также в ряде регионов Африки; генотип E — в Западной Африке; генотипы B и C — в Восточной и Юго-Восточной Азии; генотипы F и H — в Латинской Америке. В России доминирует генотип D, реже встречаются генотипы A и C.

Генотипы HBV — не абстрактная классификация. Накопленные данные показывают, что генетический вариант вируса может влиять на несколько клинически важных параметров. Генотипы C и D ассоциированы с более поздней и более редкой спонтанной сероконверсией по HBeAg, более высокой частотой мутаций в промоторе базального кора (BCP) и пре-S-регионе, а также с более неблагоприятным течением и более высоким риском прогрессирования в ряде когортных исследований — по сравнению с генотипами A и B. Генотипы A и B, напротив, ассоциированы с более благоприятным прогнозом и лучшим ответом на терапию интерфероном. Для нуклеоз(т)идных аналогов (энтекавир, тенофовир) — основных препаратов для лечения хронического гепатита В — убедительной зависимости эффективности от генотипа не продемонстрировано.

Генотипирование выполняется методом ПЦР с последующим анализом нуклеотидной последовательности или гибридизацией. Исследование проводится при наличии подтверждённой виремии (положительная ДНК HBV). Результат указывает генотип (A, B, C, D и другие); ряд тест-систем определяют также субгенотип.

Клиническое значение

Роль генотипирования HBV в клинической практике отличается от роли генотипирования HCV. При гепатите С генотип до недавнего времени напрямую определял выбор препарата и длительность курса; при гепатите В основные противовирусные препараты (энтекавир, тенофовир) эффективны при всех генотипах, и генотип не является определяющим фактором выбора нуклеоз(т)идного аналога. Тем не менее генотипирование предоставляет клинически значимую информацию в нескольких ситуациях.

Оценка прогноза и риска прогрессирования — основная область применения. Знание генотипа помогает оценить вероятное течение хронической инфекции. Пациенты с генотипами C и D имеют статистически более высокий риск неблагоприятного течения, чем пациенты с генотипами A и B, — по данным ряда крупных когортных исследований. Эта информация может влиять на интенсивность наблюдения: при генотипах C и D обоснован более пристальный мониторинг (регулярная эластометрия, скрининг на гепатоцеллюлярную карциному), даже если текущие показатели вирусной нагрузки и АЛТ не вызывают тревоги. Важно понимать, что генотип — один из факторов риска наряду с вирусной нагрузкой, возрастом, полом, коинфекциями и метаболическими факторами, а не единственный предиктор исхода.

Выбор между интерфероном и нуклеоз(т)идным аналогом. При рассмотрении терапии пегилированным интерфероном генотип имеет прямое практическое значение: генотипы A и B ассоциированы с лучшим ответом на интерферонотерапию (более частая сероконверсия по HBeAg, более быстрое снижение HBsAg и ДНК HBV), тогда как генотипы C и D отвечают хуже. Если стоит вопрос о назначении интерферона, генотипирование помогает оценить ожидаемую эффективность и принять обоснованное решение. При выборе нуклеоз(т)идного аналога генотип на тактику влияет в меньшей степени.

Эпидемиологическое значение. Генотип может косвенно указывать на вероятный географический источник и эпидемиологический контекст инфицирования, что актуально при обследовании мигрантов, лиц, инфицированных за рубежом, и при эпидемиологических расследованиях. В России доминирует генотип D; обнаружение генотипов B или C может указывать на заражение в Восточной или Юго-Восточной Азии.

Оценка риска HBeAg-негативного хронического гепатита. Генотипы C и D ассоциированы с более высокой частотой мутаций в промоторе базального кора (BCP) и пре-коровом регионе, которые приводят к формированию HBeAg-негативного варианта хронического гепатита — клинически значимой формы, при которой активная репликация и повреждение печени продолжаются при отрицательном HBeAg. Знание генотипа может повышать настороженность врача в отношении этого варианта.

Контекст трансплантации печени. У реципиентов печени по поводу HBV-ассоциированного заболевания генотип вируса может влиять на риск рецидива инфекции в трансплантате и на тактику профилактической терапии, хотя данные в этой области продолжают накапливаться.

Ограничения

Генотипирование определяет генотип вируса, но не вирусную нагрузку, фазу инфекции или стадию заболевания. Для принятия клинических решений о терапии необходимы количественное определение ДНК HBV, серологические маркёры (HBsAg, HBeAg, anti-HBe), биохимические показатели и оценка фиброза. 
Генотип — один из факторов прогноза, но не единственный и не определяющий. Индивидуальное течение заболевания зависит от совокупности вирусных и хозяйских факторов; генотип не позволяет предсказать исход для конкретного пациента. 
Для нуклеоз(т)идных аналогов (энтекавир, тенофовир) убедительной зависимости эффективности от генотипа не установлено. Генотип наиболее информативен при рассмотрении интерферонотерапии. 
Генотипирование выполняется только при наличии виремии. При неопределяемой ДНК HBV исследование неинформативно. 
Результат генотипирования требует интерпретации врачом-гепатологом или инфекционистом в контексте полного спектра клинических и лабораторных данных.