Генотипирование вируса гепатита C (HCV) в крови методом ПЦР, количественный тест

Гепатит C — вирусное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита C (HCV, Hepatitis C virus). Заболевание часто переходит в хроническую форму: у 55–85% инфицированных развивается хроническая инфекция. У части таких пациентов (15–30%) хронический гепатит в течение 20 лет может привести к циррозу печени и повышению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Вместе с тем у некоторых людей, благодаря иммунной реакции, инфекция самопроизвольно прекращается (спонтанный клиренс вируса), а у части пациентов с хронической инфекцией существенного повреждения печени не происходит. Прогноз заболевания и эффективность противовирусной терапии зависят от генотипа вируса, применяемой терапии и индивидуальных характеристик пациента.
Вирус гепатита C обладает выраженной генетической неоднородностью. Выделяют 8 основных генотипов и множество субтипов, различающихся по нуклеотидной последовательности и клиническим особенностям. В современной практике значение генотипирования изменилось: с появлением пангенотипных схем прямого противовирусного действия оно уже не требуется всем пациентам без исключения перед началом терапии. Тем не менее определение генотипа сохраняет клиническую значимость в ряде ситуаций — прежде всего при циррозе, предшествующей неудаче лечения, подозрении на смешанную инфекцию, а также при использовании режимов, для которых результат может повлиять на выбор схемы и длительности курса. 
Данное исследование выявляет и количественно определяет РНК вируса гепатита C с одновременной идентификацией генотипа. Тест позволяет идентифицировать генотипы 1a, 1b, 2, 3, а также обнаруживает общий специфичный участок РНК HCV, характерный для всех возможных типов вируса, независимо от субтипа. Это означает, что количественное определение РНК (вирусной нагрузки) охватывает все основные генотипы, включая 4, 5a и 6, однако типирование проводится только для генотипов 1, 2, 3 — при инфицировании другими генотипами вирус будет обнаружен количественно, но генотип не будет установлен.

Генотипы 1a, 1b, 2 и 3 суммарно составляют более 95% всех случаев хронического гепатита C в Российской Федерации. Генотип 1b является наиболее распространённым в России (50–60% случаев), генотип 3a — вторым по частоте (30–35%), генотипы 1a и 2 встречаются реже.

Клиническое значение

Выбор схемы противовирусной терапии .  В современной клинической практике выбор схемы лечения гепатита C определяется не только генотипом HCV, но и наличием или отсутствием цирроза, предшествующим опытом противовирусной терапии, лекарственными взаимодействиями и доступностью пангенотипных режимов. С появлением препаратов прямого противовирусного действия значение генотипирования изменилось: у многих пациентов без цирроза, ранее не получавших лечение, могут применяться пангенотипные схемы с высокой эффективностью независимо от генотипа вируса. Тем не менее генотипирование сохраняет клиническое значение в ряде ситуаций — прежде всего при циррозе, после неуспешной предшествующей терапии, при использовании непангенотипных режимов и в случаях, когда результат может повлиять на выбор длительности курса или необходимость дополнительной оптимизации схемы. Генотип 3 по-прежнему рассматривается как один из наиболее клинически значимых вариантов, особенно при сочетании с циррозом или предшествующим опытом лечения, поскольку именно в этой группе выбор режима требует наибольшей точности.

Прогнозирование течения заболевания . Генотипы HCV ассоциированы с различиями в характере течения хронического гепатита C. Генотип 1b ассоциирован с более высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы по данным ряда исследований, хотя основным детерминантом является степень фиброза/цирроза. Генотип 3 ассоциирован с ускоренным развитием фиброза и более высокой частотой стеатоза печени, обусловленного прямым вирусным воздействием на липидный метаболизм гепатоцитов (в отличие от метаболического стеатоза при генотипах 1 и 2).

Вирусная нагрузка и её клиническое значение .Количественное определение РНК HCV используется для подтверждения активной инфекции и оценки исходного уровня виремии перед началом терапии. В современной практике исходная вирусная нагрузка имеет вспомогательное значение и уже не играет той определяющей роли, которую имела в эпоху интерфероновой терапии. Рутинный мониторинг РНК HCV во время лечения обычно не требуется; основной точкой оценки эффективности терапии является отсутствие определяемой РНК HCV через 12 недель и более после завершения курса лечения (УВО12), что расценивается как вирусологическое излечение. Контроль РНК во время терапии выполняют по отдельным клиническим показаниям, а не как обязательный этап для всех пациентов.

Эпидемиологическое значение . Определение генотипа необходимо для эпидемиологического надзора и мониторинга циркуляции различных генотипов в популяции. Генотип 1b преобладает среди лиц, инфицированных при медицинских манипуляциях и гемотрансфузиях (преимущественно до внедрения скрининга донорской крови). Генотип 3a чаще ассоциирован с инъекционным употреблением наркотиков. Генотип 1a более распространён в Северной Америке и Западной Европе.

Реинфекция и суперинфекция . Генотип вируса у конкретного пациента, как правило, не изменяется на протяжении всего периода инфицирования. Повторное генотипирование целесообразно лишь при подозрении на реинфекцию после успешного лечения (заражение тем же или другим генотипом при продолжающемся воздействии факторов риска) или суперинфекцию другим генотипом. Определение генотипа позволяет дифференцировать рецидив (тот же генотип) от реинфекции (другой генотип или субтип), что имеет значение для выбора тактики повторного лечения.

Ограничения

Тест определяет генотипы 1a, 1b, 2 и 3. Генотипы 4, 5, 6, 7, 8 не типируются данной панелью, однако количественное определение РНК охватывает субтипы 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 2i, 3, 4, 5a, 6. При инфицировании генотипом, не входящим в панель типирования, вирус будет обнаружен и количественно определён, но генотип не будет установлен. Генотипы 4–8 в Российской Федерации встречаются редко (суммарно менее 5%), но у пациентов, инфицированных за рубежом, возможно инфицирование этими генотипами. В таких случаях необходимо расширенное генотипирование.
Чувствительность выявления генотипов (1600 МЕ/мл) существенно ниже, чем чувствительность количественного определения РНК (60 МЕ/мл). При очень низкой виремии (60–1599 МЕ/мл) вирус может быть обнаружен количественно, но генотип не определён. Генотипирование проводится до начала противовирусной терапии, когда вирусная нагрузка, как правило, достаточна.
Если концентрация вирусной РНК в образце ниже аналитической чувствительности метода (< 60 МЕ/мл), вирус не будет обнаружен, что не всегда означает полное отсутствие инфекции. У пациентов с очень низкой виремией (спонтанный клиренс, начальная стадия инфекции) возможен ложноотрицательный результат.
Приём противовирусных препаратов способен существенно снизить уровень виремии, поэтому результат интерпретируется с учётом текущей терапии и её сроков.
Генотип вируса не изменяется на протяжении инфекции (за исключением реинфекции). Повторное генотипирование не требуется, если нет подозрения на реинфекцию другим генотипом. Количественный компонент, напротив, носит динамический характер и оценивается неоднократно для мониторинга.
Вирусная нагрузка отражает концентрацию вируса на момент забора и может колебаться. Однократное измерение является ориентировочным.

Результаты не являются диагнозом и интерпретируются врачом (инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог) с учётом клинической картины, стадии фиброза (FibroScan, FibroTest, биопсия), функции печени, коинфекции ВИЧ и HBV, предшествующей терапии и сопутствующих заболеваний.