ПЦР-диагностика клеща на инфекции: клещевой энцефалит, боррелиоз (болезнь Лайма), анаплазмоз, эрлихиоз

Анализ выявляет в материале клеща нуклеиновые кислоты возбудителей четырёх клещевых инфекций методом ПЦР: РНК вируса клещевого энцефалита, ДНК Borrelia burgdorferi sensu lato (возбудителей клещевого боррелиоза, болезни Лайма), ДНК Anaplasma phagocytophilum (возбудителя гранулоцитарного анаплазмоза человека), ДНК Ehrlichia chaffeensis и Ehrlichia muris (возбудителей моноцитарного эрлихиоза человека). Биоматериал — целый клещ или его фрагменты, доставленные в лабораторию в стерильной герметично закрытой ёмкости после извлечения из кожи. Результат выдаётся раздельно по каждому возбудителю в формате обнаружено / не обнаружено.

Иксодовые клещи — переносчики целого спектра инфекций, и при присасывании клеща пациент потенциально подвержен риску заражения сразу несколькими возбудителями. Один и тот же клещ может быть носителем двух и более инфекций одновременно, и сочетанная передача (микст-инфекция) встречается на практике. Поэтому раздельное исследование клеща на четыре основных возбудителя клещевых инфекций даёт более полную оценку риска, чем исследование на один.

Клещевой энцефалит — вирусная инфекция с поражением центральной нервной системы, потенциально жизнеугрожающая, особенно при поражении ствола мозга. Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, передаётся при присасывании клеща и в отдельных случаях алиментарно через сырое козье или коровье молоко из эндемичных регионов. Инкубационный период составляет от нескольких дней до двух-трёх недель. Клиническая картина варьирует от стёртых лихорадочных форм до тяжёлых менингоэнцефалитических с парезами, нарушениями глотания и дыхания, остаточным неврологическим дефицитом. Россия — эндемичный регион по клещевому энцефалиту, и ряд её территорий относится к зонам высокой природной очаговости. Особенность инфекции — отсутствие специфической этиотропной терапии и принципиальное значение профилактики, прежде всего вакцинации в эндемичных регионах. У непривитого пациента после присасывания клеща в эндемичной зоне рассматривается экстренная серопрофилактика введением специфического иммуноглобулина в установленные сроки после укуса.

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) — самая распространённая клещевая инфекция в Европе и в России. Возбудители — спирохеты комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, объединяющего несколько клинически значимых для человека видов: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii. Для передачи возбудителя обычно требуется относительно длительное присасывание клеща (по разным данным, от 24 до 36 часов и более), и чем быстрее снят клещ, тем ниже риск передачи. Клиническая картина боррелиоза разворачивается стадийно: ранняя локализованная стадия с характерной мигрирующей эритемой, ранняя диссеминированная стадия с поражением суставов, нервной системы, сердца, поздняя стадия с хроническими артритами и неврологическими нарушениями. В отличие от клещевого энцефалита, при боррелиозе доступна и эффективна антибактериальная терапия, и при инфицированном клеще в первые 72 часа после присасывания рассматривается превентивная антибиотикотерапия по решению лечащего врача.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека — бактериальная инфекция, вызываемая Anaplasma phagocytophilum, внутриклеточным возбудителем, поражающим нейтрофильные гранулоциты. Передаётся тем же иксодовым клещом, что и боррелиоз и клещевой энцефалит. Клиническая картина обычно неспецифична: лихорадка, головная боль, миалгии, иногда сыпь, в общем анализе крови — лейкопения, тромбоцитопения, повышение печёночных ферментов. У большинства пациентов инфекция протекает в средней тяжести и поддаётся антибактериальной терапии (доксициклин — препарат выбора). У пожилых пациентов и иммунокомпрометированных течение может быть тяжёлым с развитием полиорганной недостаточности.

Моноцитарный эрлихиоз человека — бактериальная инфекция, вызываемая Ehrlichia chaffeensis и Ehrlichia muris, внутриклеточными возбудителями, поражающими моноциты. Клиническая картина близка к анаплазмозу: лихорадка, головная боль, миалгии, цитопении, повышение печёночных ферментов. При тяжёлом течении возможны менингоэнцефалит, дыхательная недостаточность, шок. Лечение строится на антибактериальной терапии (доксициклин). Эрлихиоз менее распространён в России, чем боррелиоз и клещевой энцефалит, но регистрируется в эндемичных регионах и требует учёта при дифференциальной диагностике клещевых инфекций.

Исследование клеща — задача, принципиально иная, чем диагностика инфекции у человека. Тест выявляет нуклеиновые кислоты возбудителей в самом членистоногом, а не в организме укушенного. Это позволяет узнать, был ли снятый клещ носителем одного или нескольких возбудителей, и тем самым оценить риск передачи каждой инфекции при присасывании. Положительный результат по конкретному возбудителю означает, что клещ был его носителем, и присасывание создавало соответствующий риск инфицирования; отрицательный результат означает, что в исследованном клеще данный возбудитель не обнаружен и риск передачи именно этой инфекции от него отсутствовал или был минимальным.

Метод ПЦР выявляет специфические участки генома или РНК каждого из четырёх возбудителей. Метод не зависит от жизнеспособности возбудителя и обнаруживает нуклеиновые кислоты как живых, так и погибших микроорганизмов, что подходит для исследования снятого клеща независимо от его состояния (живого, повреждённого, неполного).

Клиническое значение

Исследование клеща применяется для быстрой оценки риска инфицирования у человека после присасывания и принятия обоснованных решений о мерах профилактики. Главное практическое значение теста определяется временным окном, в которое возможны превентивные действия. При боррелиозе превентивная антибиотикотерапия в современных рекомендациях рассматривается прежде всего в первые 72 часа после присасывания. При клещевом энцефалите экстренная серопрофилактика непривитым пациентам в эндемичных регионах проводится в установленные сроки после укуса. ПЦР клеща выполняется быстро и успевает дать ответ в этом окне, делая возможным решение о превентивных мерах на основании конкретного эпидемиологического факта, а не только умозрительного риска.

После присасывания клеща пациенту следует как можно быстрее извлечь его (самостоятельно или в медицинской организации), сохранить целым или с минимальными повреждениями и доставить в лабораторию в герметично закрытой ёмкости в течение первых суток. Для сохранения жизнеспособности клеща в ёмкость можно поместить кусочек влажной ваты или травинку; при доставке погибшего клеща нуклеиновые кислоты возбудителей также сохраняются и доступны для исследования.

Положительный результат по любому из четырёх возбудителей — указание на то, что клещ был его носителем и присасывание создавало риск передачи инфекции. После получения положительного результата пациенту следует обратиться к врачу — инфекционисту или терапевту — для решения вопроса о превентивных мерах в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Тактика определяется лечащим врачом с учётом конкретного выявленного возбудителя, длительности присасывания клеща, времени, прошедшего после извлечения, общего состояния пациента и эпидемиологической обстановки. Независимо от решения о превентивной терапии, пациенту необходимо клиническое наблюдение в течение нескольких недель после присасывания: за местом укуса, за общим состоянием, за возможным появлением неврологических, суставных, лихорадочных проявлений. При появлении клинических признаков заболевания назначается соответствующее обследование (серологическое, при необходимости ПЦР биоматериалов пациента) и терапия.

Отрицательный результат по всем четырём возбудителям означает, что в исследованном клеще они не обнаружены и риск передачи перечисленных инфекций именно от этого клеща отсутствовал или был минимальным. При этом клиническое наблюдение за пациентом в течение нескольких недель после присасывания всё равно необходимо: клещ мог быть носителем других возбудителей, не выявляемых данным тестом — бабезий, риккетсий, более редких клещевых агентов. Решение о применимости экстренной серопрофилактики противоклещевым иммуноглобулином у непривитых пациентов в эндемичных регионах принимается лечащим врачом в установленные сроки после присасывания (в первые 72–96 часов) с учётом результата ПЦР клеща и других клинико-эпидемиологических факторов.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет нуклеиновые кислоты возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Положительный результат на возбудителя в клеще не равнозначен диагнозу соответствующего заболевания у человека: он указывает на риск передачи возбудителя, но не подтверждает факт передачи и развития инфекции. Решение о медицинской тактике после присасывания инфицированного клеща принимается лечащим врачом с учётом длительности присасывания, состояния пациента и эпидемиологических факторов. Отрицательный результат не отменяет необходимости медицинского наблюдения за человеком в течение нескольких недель после присасывания. Тест охватывает четыре основных возбудителя клещевых инфекций; другие возможные возбудители, передаваемые иксодовыми клещами (Babesia, Rickettsia, Bartonella, более редкие вирусные и бактериальные агенты), данным исследованием не выявляются, и при необходимости их диагностики выполняются отдельные исследования. Качество биоматериала имеет существенное значение: для исследования клещ должен быть доставлен целым или с минимальными повреждениями; при существенном разрушении клеща чувствительность метода может снижаться. Результат исследования требует интерпретации врачом — инфекционистом, терапевтом — с учётом длительности присасывания клеща, эпидемиологической обстановки в регионе, клинического состояния пациента, при необходимости с учётом результатов серологического и других обследований укушенного человека.