ПЦР-диагностика клещевых инфекций в крови: клещевой энцефалит, боррелиоз (болезнь Лайма), анаплазмоз, эрлихиоз

Анализ выявляет ДНК и РНК четырёх возбудителей, передающихся при укусе иксодовых клещей, — вируса клещевого энцефалита, боррелий группы Borrelia burgdorferi sensu lato, анаплазм и эрлихий — в крови методом ПЦР. Результат выдаётся раздельно для каждого возбудителя в формате обнаружено / не обнаружено. Панель применяется в острой клинической ситуации после укуса клеща или пребывания в эндемичном регионе, когда развивается лихорадочная клиническая картина и требуется быстрая этиологическая дифференциация клещевых инфекций, имеющих частично перекрывающиеся проявления.

Состав панели охватывает основные возбудители клещевых инфекций человека, эндемичные для значительных территорий Северного полушария, включая Россию. Вирус клещевого энцефалита — РНК-вирус семейства Flaviviridae, возбудитель клещевого энцефалита с характерным поражением центральной нервной системы и потенциально тяжёлым течением. Боррелии группы B. burgdorferi sensu lato — спиралевидные бактерии-спирохеты, возбудители иксодового клещевого боррелиоза (болезни Лайма) с многостадийным течением от мигрирующей эритемы до поражений суставов, сердца, нервной системы. Anaplasma phagocytophilum — внутриклеточная бактерия, размножающаяся в гранулоцитах, возбудитель гранулоцитарного анаплазмоза человека. Возбудители рода Ehrlichia — внутриклеточные бактерии, размножающиеся в моноцитах, вызывающие моноцитарный эрлихиоз; клинически значимые виды — E. chaffeensis и в отдельных регионах E. muris. Все четыре возбудителя передаются через укус иксодовых клещей, с характерной сезонностью активности клещей и эндемической привязкой к определённым географическим зонам. 
Клинические картины перечисленных инфекций в острой фазе имеют выраженное сходство по неспецифическим проявлениям — лихорадочное начало, головная боль, миалгии, общая интоксикация, — что затрудняет клиническую дифференциацию без лабораторного подтверждения. При этом каждое из заболеваний имеет свои клинические особенности, проявляющиеся на более поздних этапах: для клещевого энцефалита характерно последующее развитие неврологической симптоматики (менингит, менингоэнцефалит, полиомиелитический синдром); для боррелиоза — мигрирующая эритема на ранней стадии и последующие поражения суставов, сердца, нервной системы; для анаплазмоза и эрлихиоза — гематологические и биохимические изменения (лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности печёночных ферментов) при относительно неспецифической клинической картине острой фазы. Одной из клинически значимых особенностей клещевых инфекций являются ко-инфекции — одновременная передача нескольких возбудителей одним клещом, встречающаяся в эндемичных регионах не редко.

Исследование крови методом ПЦР при клещевых инфекциях имеет разную клиническую чувствительность в зависимости от возбудителя, что составляет принципиальный элемент интерпретации панели. Для анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза ПЦР крови в острой фазе заболевания обладает высокой клинической чувствительностью и служит референсным методом этиологической диагностики: возбудители активно размножаются в клетках крови, и их ДНК надёжно выявляется в пробе до начала антибактериальной терапии. Для клещевого энцефалита ПЦР крови информативна в ранней виремической фазе — первые несколько дней после клинической манифестации; с развитием неврологической симптоматики виремия снижается, а возбудитель концентрируется в центральной нервной системе, и приоритетным методом этиологической диагностики становится исследование ликвора вместе с серологическим исследованием. Для иксодового клещевого боррелиоза ПЦР крови имеет ограниченную клиническую чувствительность: боррелии в кровотоке присутствуют в очень низких концентрациях и транзиторно, и основой лабораторной диагностики боррелиоза остаётся серологическое исследование с выявлением специфических антител. Этот неравный клинический вклад четырёх компонентов панели определяет характер её использования и интерпретации.

ПЦР выявляет специфические участки генома каждого из возбудителей и обеспечивает прямое обнаружение ДНК или РНК в крови. Метод не зависит от жизнеспособности микроорганизма и предоставляет быстрый ответ — что имеет особое значение при острых клещевых инфекциях, требующих раннего начала специфической терапии.

Клиническое значение

Исследование применяется у пациентов с острой лихорадочной клинической картиной, развивающейся после документированного или предполагаемого укуса клеща либо пребывания в эндемичной зоне. Типичный клинический контекст — пациент с недавним клещевым анамнезом, у которого в сроки от нескольких дней до двух-трёх недель развивается лихорадка, головная боль, миалгии, общеинфекционная симптоматика, без ясной клинической картины, позволяющей уверенно разграничить клещевые инфекции между собой. Панельный подход даёт возможность одновременно исследовать кровь на все основные возбудители, передающиеся при укусе клеща, что существенно сокращает время этиологической диагностики и позволяет своевременно начать специфическую терапию там, где она показана.

Ценность панели реализуется в разной мере для каждого из компонентов. При подозрении на анаплазмоз и эрлихиоз ПЦР крови остаётся методом выбора: именно по этим инфекциям исследование даёт наиболее весомый клинический ответ. При клещевом энцефалите ПЦР крови клинически информативна в ранней фазе и служит дополнительным инструментом к серологической диагностике, которая остаётся основой верификации ВКЭ-инфекции, особенно при развёрнутой неврологической картине — где приоритетным становится исследование ликвора. При иксодовом клещевом боррелиозе отрицательный результат ПЦР крови не исключает инфекцию и не отменяет необходимости серологического обследования; положительный результат в соответствующем клиническом контексте служит дополнительным аргументом, но диагностика боррелиоза, особенно на поздних стадиях, опирается прежде всего на серологию и клиническую картину.

Отдельное клинически значимое применение панели — диагностика ко-инфекций. Пациент с клещевым анамнезом и неспецифической клинической картиной может иметь одновременное инфицирование несколькими возбудителями, и выявление такого ко-инфицирования имеет прямые терапевтические следствия — необходимость учитывать все установленные возбудители при выборе терапии.

Результаты интерпретируются в зависимости от компонента панели и клинического контекста. Положительный результат ПЦР на анаплазмы или эрлихий у пациента с соответствующей клинической картиной даёт этиологическое подтверждение и служит прямым основанием для назначения специфической антибактериальной терапии препаратами группы тетрациклинов. Положительный результат ПЦР на ВКЭ в ранней фазе у пациента с подозрением на клещевой энцефалит подтверждает виремию; при отсутствии специфической противовирусной терапии клиническое ведение включает поддерживающее лечение и динамическое наблюдение за возможным развитием неврологических осложнений. Положительный результат ПЦР на боррелии у пациента с соответствующей клинической картиной согласуется с диагнозом иксодового клещевого боррелиоза и служит основанием для антибактериальной терапии; отрицательный результат ПЦР на боррелии при клиническом подозрении направляет обследование на серологическую диагностику, остающуюся основой верификации боррелиоза.

Отрицательный результат по всем компонентам панели снижает вероятность участия исследованных возбудителей в клинической картине, но должен интерпретироваться с учётом клинической фазы заболевания и клинической чувствительности метода для каждого возбудителя. При сохраняющемся клиническом подозрении на клещевой энцефалит обследование дополняется серологическим исследованием и при неврологической картине — исследованием ликвора. При подозрении на боррелиоз — серологическим обследованием в динамике. При анаплазмозе и эрлихиозе — повторной ПЦР и серологическим тестированием, если первичное обследование выполнено вне оптимального окна.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК или РНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Клиническая чувствительность ПЦР крови существенно различается между компонентами панели: высокая для анаплазмоза и эрлихиоза, умеренная для клещевого энцефалита в ранней фазе, ограниченная для иксодового клещевого боррелиоза. Отрицательный результат по каждому компоненту должен интерпретироваться с этими особенностями в виду, и при сохраняющемся клиническом подозрении обследование дополняется альтернативными методами, прежде всего серологическими. При клещевом энцефалите с развёрнутой неврологической картиной приоритетным биоматериалом становится ликвор вместе с серологическим обследованием, а не кровь. При иксодовом клещевом боррелиозе основой диагностики остаётся серологическое исследование; ПЦР крови имеет вспомогательное значение. На чувствительность метода влияет предшествующая антибактериальная терапия, снижающая количество возбудителя в крови — особенно при анаплазмозе, эрлихиозе и боррелиозе; для клещевого энцефалита предшествующая терапия менее значима, так как специфическая противовирусная терапия не применяется рутинно. ПЦР не различает отдельные виды в пределах группы B. burgdorferi sensu lato и не определяет вид эрлихии при положительном результате родовой панели; при клинической необходимости видовой идентификации выполняются отдельные молекулярно-генетические исследования. ПЦР не определяет чувствительность бактериальных возбудителей к антибактериальным препаратам; для клещевых бактериальных инфекций рутинное определение чувствительности в клинической практике не выполняется в силу устойчивого спектра чувствительности возбудителей. Результат исследования требует интерпретации врачом — инфекционистом, неврологом при неврологических проявлениях, терапевтом, педиатром — с учётом клинической картины, эпидемиологического анамнеза (включая укус клеща, пребывание в эндемичной зоне, сезон), результатов серологического обследования, данных общеклинических и биохимических исследований крови и общей клинической ситуации.