ПЦР-диагностика хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в моче

Анализ выявляет ДНК Chlamydia trachomatis в моче методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется для диагностики хламидийной инфекции урогенитального тракта. У мужчин первая порция мочи — один из двух стандартных рекомендованных биоматериалов для молекулярной диагностики хламидиоза, наряду с уретральным мазком; по чувствительности моча у мужчин эквивалентна уретральному мазку. Это делает исследование мочи базовым подходом к диагностике и скринингу хламидийной инфекции у мужчин. У женщин оптимальным биоматериалом по современным рекомендациям остаётся вагинальный мазок, обеспечивающий более высокую чувствительность; моча у женщин используется как альтернатива, когда взятие вагинального мазка невозможно.

Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный возбудитель из семейства Chlamydiaceae. Цикл развития проходит внутри цитоплазматической вакуоли эпителиальных клеток и включает две формы: внеклеточную инфекционную (элементарное тельце) и внутриклеточную репликативную (ретикулярное тельце). Урогенитальные штаммы поражают эпителий цервикального канала у женщин и уретры у мужчин; возможна передача ректальной и орофарингеальной инфекции при соответствующих половых контактах. Серовары C. trachomatis различаются по тропизму: серовары D–K вызывают наиболее распространённые формы урогенитальной инфекции, серовары L1–L3 — венерическую лимфогранулёму с преимущественным поражением лимфатической системы, серовары A–C — трахому (эндемичную форму хронического конъюнктивита в ряде регионов мира). 
Урогенитальный хламидиоз — одна из наиболее распространённых бактериальных инфекций, передающихся половым путём. Ключевая клиническая особенность — высокая доля бессимптомного течения: до 70% женщин и значительная часть мужчин не имеют клинических проявлений при наличии инфекции. Это создаёт условия для длительной персистенции возбудителя, распространения среди половых партнёров и развития поздних осложнений у пациентов, не получающих своевременной терапии. 
У мужчин хламидийная инфекция проявляется клиникой негонококкового уретрита: умеренное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из уретры, дизурия, ощущение дискомфорта в уретре. По сравнению с гонококковым уретритом симптоматика существенно менее выраженная: отделяемое обычно скудное, боль при мочеиспускании умеренная, острое начало не характерно. Осложнения у мужчин включают эпидидимит (одна из ведущих причин эпидидимита у сексуально активных мужчин до 35 лет), реактивный артрит (ранее описывавшийся как синдром Рейтера с триадой уретрита, конъюнктивита и артрита), реже — простатит. 
У женщин хламидийная инфекция чаще всего поражает слизистую цервикального канала (цервицит), также возможно вовлечение уретры. Клиническая картина у большинства пациенток стёртая или отсутствует. При развёрнутой симптоматике возможны слизисто-гнойные цервикальные выделения, межменструальные кровянистые выделения, контактная кровоточивость, дискомфорт в нижних отделах живота. Восходящая инфекция — ключевой клинический риск: развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) с поражением эндометрия, фаллопиевых труб, яичников. Поздние последствия перенесённого ВЗОМТ — трубное бесплодие, внематочная беременность, синдром хронической тазовой боли. C. trachomatis — ведущая инфекционная причина трубного бесплодия. 
У беременных хламидийная инфекция повышает риск преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек. При прохождении ребёнка через родовые пути инфицированной матери возможно развитие неонатального инклюзионного конъюнктивита в первые недели жизни и хламидийной пневмонии в первые месяцы жизни новорождённого.

ПЦР выявляет специфические участки генома C. trachomatis — чаще всего фрагменты криптической плазмиды, присутствующей в большинстве клинически значимых штаммов, или геномных мишеней (ompA, 16S рРНК) — и обладает высокой аналитической чувствительностью и специфичностью. Метод детектирует ДНК, а не жизнеспособные микроорганизмы, поэтому результат отражает присутствие генетического материала, но не характеризует активность инфекционного процесса. Качественное исследование не дифференцирует серовары возбудителя; при подозрении на венерическую лимфогранулёму (серовары L1–L3) — характерная клиническая картина с паховой лимфаденопатией, язвами половых органов, ректальной симптоматикой — требуется дополнительное молекулярное генотипирование в специализированной лаборатории.

Клиническое значение

Основное клиническое применение исследования — диагностика хламидийной инфекции урогенитального тракта и скрининг в группах риска. Показания к исследованию у мужчин включают симптомы уретрита; обследование при клинической картине эпидидимита, реактивного артрита с возможной хламидийной этиологией; обследование при установленной инфекции у половой партнёрши; обследование лиц с высоким риском инфекций, передающихся половым путём. У женщин исследование мочи выполняется в ситуациях, когда вагинальный мазок по каким-либо причинам не может быть взят; показания включают симптомы цервицита, ВЗОМТ, обследование при установленной инфекции у полового партнёра, скрининг в группах риска. Действующие рекомендации предусматривают ежегодный скрининг на хламидийную инфекцию для сексуально активных женщин до 25 лет, а также для женщин старшего возраста с факторами риска (смена полового партнёра, несколько половых партнёров, партнёр с подтверждённой ИППП).

Обнаружение ДНК C. trachomatis — основание для антибактериальной терапии. В отличие от условно-патогенных микроорганизмов, C. trachomatis — облигатный патоген, и его обнаружение всегда расценивается как клинически значимое, требующее лечения независимо от выраженности симптомов.

Стандарт терапии неосложнённой урогенитальной хламидийной инфекции — доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 7 дней; альтернативой служит азитромицин 1 г перорально однократно. Во время беременности доксициклин противопоказан, препаратом выбора является азитромицин. При осложнённом течении — эпидидимите, ВЗОМТ — длительность терапии увеличивается, а схема расширяется с учётом возможной сопутствующей флоры и, при подозрении, сопутствующей гонококковой инфекции. Параллельное тестирование на N. gonorrhoeae и, по клиническим показаниям, на другие ИППП — часть стандартного обследования.

Половые партнёры за предшествующие 60 дней обследуются и лечатся одновременно, независимо от наличия у них симптомов. От половой жизни рекомендуется воздерживаться в течение 7 дней после однократной терапии азитромицином или до завершения семидневного курса доксициклина у пациента и партнёров, а также до исчезновения клинических проявлений.

Контрольное тестирование (test of cure) после стандартной терапии у небеременных пациентов не рекомендуется; исключение составляют беременные, у которых контрольное тестирование выполняется не ранее чем через 4 недели после завершения терапии для подтверждения эрадикации возбудителя. Повторное тестирование через 3 месяца после лечения рекомендуется для выявления возможной реинфекции — клинически значимая ситуация, учитывая высокую долю реинфекций при продолжении половых контактов с непролеченными или новыми партнёрами.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала C. trachomatis, но сам по себе не характеризует активность инфекционного процесса. У женщин чувствительность исследования мочи ниже, чем чувствительность молекулярного исследования вагинального мазка (по данным метаанализов, разница составляет несколько процентных пунктов), поэтому для диагностики хламидиоза у женщин предпочтителен именно вагинальный мазок; исследование мочи у женщин применяется как альтернатива при невозможности взятия вагинального мазка. Исследование мочи не позволяет диагностировать экстрагенитальные формы хламидийной инфекции — ректальную, фарингеальную, — для которых требуются целенаправленно взятые мазки из соответствующих локализаций. Качественное исследование не дифференцирует серовары возбудителя; при клинической картине, подозрительной на венерическую лимфогранулёму, требуется дополнительное молекулярное генотипирование. После завершения терапии ДНК возбудителя может сохраняться в мочеполовом тракте в течение нескольких недель даже при успешной эрадикации, поэтому раннее контрольное тестирование нецелесообразно: для оценки эрадикации интервал между окончанием терапии и повторным исследованием должен составлять не менее 3–4 недель. Результат требует интерпретации врачом — урологом, гинекологом или дерматовенерологом — с учётом клинической картины, данных обследования на другие возбудители, анамнеза и обследования половых партнёров.