ПЦР-диагностика хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в отделяемом конъюнктивы

Анализ выявляет ДНК Chlamydia trachomatis в отделяемом конъюнктивы методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется для этиологической диагностики хламидийного конъюнктивита у взрослых и новорождённых, а также при подозрении на трахому в эндемичных регионах или у мигрантов из таких регионов. Клиническая картина хламидийного поражения глаза неспецифична и легко маскируется под аллергический, вирусный или бактериальный конъюнктивит другой этиологии, что приводит к частой поздней диагностике. Молекулярное тестирование — предпочтительный метод верификации возбудителя: чувствительность ПЦР из конъюнктивального материала достигает 92–95%, что существенно превосходит культуральное исследование и цитологические методы.

Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный возбудитель из семейства Chlamydiaceae. Существует в двух формах: внеклеточной инфекционной (элементарное тельце) и внутриклеточной репликативной (ретикулярное тельце). Цикл развития проходит внутри цитоплазматической вакуоли эпителиальных клеток, что определяет устойчивость к воздействию гуморального иммунитета и к антибактериальным препаратам, не проникающим внутрь клетки. Именно внутриклеточная локализация возбудителя определяет особенности забора материала: аналитическая ценность исследования зависит от наличия в пробе эпителиальных клеток конъюнктивы, поэтому забор отделяемого выполняется с тарзальной конъюнктивы плотным пристеночным движением тампона, захватывая клеточный материал, а не только поверхностный экссудат, в котором свободные элементарные тельца присутствуют в существенно меньшей концентрации. 
C. trachomatis вызывает три самостоятельных клинических формы поражения глаза: трахому, взрослый инклюзионный конъюнктивит и неонатальный инклюзионный конъюнктивит. Они отличаются эпидемиологией, путями передачи и возрастной группой пациентов. 
Взрослый инклюзионный конъюнктивит — хламидийное поражение глаза у сексуально активных взрослых. Передача происходит путём автоинокуляции возбудителя из мочеполовой системы при переносе руками, а также через инфицированный генитальный секрет. Инкубационный период составляет 4–12 дней. Клинически развивается одно- или двусторонний фолликулярный конъюнктивит с умеренным слизисто-гнойным отделяемым, гиперемией конъюнктивы, ощущением инородного тела, при вовлечении роговицы — субэпителиальные инфильтраты и снижение остроты зрения. Процесс часто принимают за аллергический или вирусный конъюнктивит и назначают местные глюкокортикоиды или антигистаминные препараты без эффекта — характерный клинический сценарий, при котором затяжное течение конъюнктивита у молодого взрослого должно вызвать подозрение на хламидийную этиологию. 
Неонатальный инклюзионный конъюнктивит развивается у новорождённых, инфицированных при прохождении через родовые пути матери с урогенитальным хламидиозом. Риск передачи при наличии инфекции у матери — 30–50%. Клинические проявления возникают на 5–14-е сутки после рождения: отёк век, конъюнктивальная инъекция, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, в тяжёлых случаях — псевдомембраны и вовлечение роговицы. Хламидийная офтальмия новорождённых — одна из наиболее частых идентифицируемых инфекционных причин конъюнктивита в этой возрастной группе. Помимо глазных проявлений, возможна колонизация носоглотки возбудителем с последующим развитием хламидийной пневмонии в возрасте 1–3 месяцев.

ПЦР выявляет специфические участки генома C. trachomatis — чаще всего фрагменты криптической плазмиды (cryptic plasmid) или гена ompA (главный белок наружной мембраны). Плазмида присутствует в большем числе копий на клетку и обеспечивает более высокую аналитическую чувствительность. Метод значительно превосходит классические подходы: культуральное исследование на клетках McCoy имеет чувствительность около 54%, иммунофлюоресценция и иммуноферментные методы — 40–90%. ПЦР детектирует ДНК, а не жизнеспособные микроорганизмы, поэтому результат отражает присутствие генетического материала, но не характеризует активность инфекционного процесса.

Клиническое значение

Исследование применяется у взрослых с затяжным или не отвечающим на стандартную терапию конъюнктивитом, особенно при одностороннем или преимущественно одностороннем поражении у сексуально активного молодого пациента, при наличии фолликулярной реакции конъюнктивы, субэпителиальных роговичных инфильтратов, сопутствующих симптомов урогенитальной инфекции или известного хламидиоза у полового партнёра. Типичная ошибка ведения — длительное местное лечение без этиологической диагностики; ПЦР конъюнктивального материала позволяет своевременно подтвердить хламидийную природу процесса и назначить адекватную системную терапию.

У новорождённых исследование применяется при клинических признаках офтальмии — отёке век, гнойном отделяемом, конъюнктивальной инъекции, особенно при появлении симптомов на 5–14-е сутки жизни. Обследование на C. trachomatis входит в стандартный диагностический комплекс при офтальмии новорождённых наряду с обследованием на Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса. Подтверждение хламидийной этиологии определяет выбор системной терапии (эритромицин или азитромицин внутрь, согласно актуальным клиническим рекомендациям): местное лечение при хламидийном конъюнктивите новорождённых неэффективно, так как не санирует возбудителя в носоглотке и не предотвращает развитие хламидийной пневмонии.

Положительный результат при конъюнктивите у взрослого служит основанием не только для лечения глазной инфекции, но и для обязательного обследования на урогенитальный хламидиоз самого пациента и его половых партнёров. Взрослый инклюзионный конъюнктивит в подавляющем большинстве случаев представляет собой вторичную манифестацию урогенитальной хламидийной инфекции; у значительной части пациентов сопутствующая урогенитальная инфекция протекает бессимптомно и выявляется только целенаправленным тестированием первой порции мочи (у мужчин) или вагинального мазка (у женщин). Терапия ограничивается системной антибактериальной терапией препаратами с внутриклеточной активностью (доксициклин, азитромицин) в схемах, применяемых для неосложнённого урогенитального хламидиоза.

При положительном результате у новорождённого обязательным компонентом ведения становится обследование матери и её полового партнёра на урогенитальный хламидиоз и последующее лечение: неонатальный хламидийный конъюнктивит — клинический маркер недиагностированной материнской инфекции, требующий полного обследования семьи по стандартам ведения инфекций, передающихся половым путём.

Исследование также применяется в диагностике трахомы — хронического фолликулярного кератоконъюнктивита, остающегося одной из ведущих инфекционных причин предотвратимой слепоты в мире и эндемичного в ряде регионов Африки, Ближнего Востока, Азии и части Латинской Америки. В неэндемичных регионах трахома встречается редко, преимущественно у мигрантов из эндемичных стран; клиническая картина характеризуется изменениями тарзальной конъюнктивы, лимбальными фолликулами, паннусом. Подтверждение требует сопоставления лабораторных данных с эпидемиологическим анамнезом и клинической картиной, соответствующей диагностическим критериям ВОЗ.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала C. trachomatis в исследованной пробе, но сам по себе не характеризует активность инфекционного процесса. Клиническая чувствительность метода критически зависит от качества забора: C. trachomatis — облигатный внутриклеточный возбудитель, и материал должен содержать эпителиальные клетки конъюнктивы. Забор отделяемого выполняется с тарзальной конъюнктивы после удаления поверхностного гнойного экссудата, с плотным прижатием тампона к слизистой для захвата клеточного материала; поверхностный мазок без клеточного компонента существенно снижает чувствительность. Местное применение антибактериальных и антисептических препаратов в предшествующие дни снижает концентрацию возбудителя и может приводить к ложноотрицательному результату. Качественное исследование подтверждает наличие или отсутствие ДНК C. trachomatis, но не дифференцирует клинические варианты возбудителя. Разграничение трахомы и инклюзионного конъюнктивита в практике опирается на клиническую картину, возраст пациента и эпидемиологический контекст, а не на лабораторное типирование. ПЦР не определяет чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам; для C. trachomatis определение чувствительности в рутинной практике не выполняется, а выбор терапии опирается на препараты с известной внутриклеточной активностью против возбудителя. Положительный результат при конъюнктивите не является самодостаточным диагнозом: в подавляющем большинстве случаев требуется параллельное обследование на урогенитальный хламидиоз у пациента (у матери — при неонатальной инфекции) и обследование половых партнёров. Результат требует интерпретации врачом — офтальмологом, неонатологом, дерматовенерологом — с учётом клинической картины, возраста пациента, данных урогенитального обследования, эпидемиологического анамнеза и сопутствующих инфекций.