ПЦР-диагностика хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в соскобе слизистой прямой кишки,

Анализ выявляет ДНК Chlamydia trachomatis в соскобе эпителиальных клеток слизистой прямой кишки методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Биоматериал — соскоб со слизистой прямой кишки, забираемый стерильным тампоном при аноскопии или проктологическом осмотре. Исследование направлено на выявление аноректального хламидиоза — внегенитальной локализации инфекции C. trachomatis, клинически значимой в контексте современной практики диагностики инфекций, передающихся половым путём, и относящейся к стандартным рекомендациям по скринингу и диагностике у пациентов с соответствующими факторами риска.

Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный возбудитель, размножающийся внутри эпителиальных клеток. Цикл развития включает две последовательные формы: инфекционное элементарное тельце, внедряющееся в клетку, и ретикулярное тельце, размножающееся внутри цитоплазматической вакуоли. Возбудитель имеет различные серовары, клинически разделяемые на три группы. Серовары D–K ассоциированы с урогенитальной и аноректальной хламидийной инфекцией, а также с конъюнктивитом у взрослых и новорождённых. Серовары L1, L2, L3 вызывают венерическую лимфогранулёму — отдельное клинически значимое заболевание с инвазивным течением и системными проявлениями. Серовары A–C ассоциированы с трахомой — хроническим глазным заболеванием, эпидемиологически актуальным в эндемичных регионах. 
Аноректальный хламидиоз как клиническая форма включает две принципиально различающиеся ситуации. Первая — неосложнённая аноректальная инфекция, вызываемая сероварами D–K и клинически близкая к урогенитальной хламидийной инфекции: чаще протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями — слабыми выделениями из прямой кишки, дискомфортом, ощущением анального зуда. Значительная часть случаев остаётся клинически нераспознанной без целенаправленного обследования. Вторая — проктит, вызываемый сероварами венерической лимфогранулёмы (L1, L2, L3): клинически существенно более тяжёлое состояние с выраженными проявлениями — слизисто-гнойными или кровянистыми выделениями из прямой кишки, тенезмами, болью в аноректальной области, лихорадкой, при выраженных случаях — формированием свищей и стриктур. Венерическая лимфогранулёма в аноректальной локализации в последние годы получила повышенное клиническое внимание в связи с ростом заболеваемости среди отдельных групп пациентов. 
Эпидемиологически аноректальная хламидийная инфекция передаётся при аногенитальных половых контактах. У женщин возможна также аутоинокуляция — перенос возбудителя из урогенитального очага в аноректальную область без непосредственного полового контакта; это объясняет относительно частые находки аноректальной инфекции у женщин с установленной урогенитальной хламидийной инфекцией, в том числе без соответствующего анамнеза. Эта клиническая особенность делает тестирование аноректальной локализации клинически значимым элементом обследования у женщин с диагностированной урогенитальной хламидийной инфекцией в отдельных клинических ситуациях. 
Клиническая картина неосложнённого аноректального хламидиоза, вызванного сероварами D–K, часто стёртая или отсутствует. Проктит, вызванный сероварами венерической лимфогранулёмы, напротив, клинически выражен и может ошибочно приниматься за воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона, язвенный колит, инфекционные колиты другой этиологии, — что делает этиологическую верификацию принципиально важной для правильной диагностики и выбора тактики ведения.

Диагностика аноректального хламидиоза строится прежде всего на молекулярных методах. ПЦР признана предпочтительным методом этиологической верификации C. trachomatis в аноректальной локализации; культуральное исследование, исторически применявшееся в этой задаче, существенно уступает молекулярной диагностике по клинической чувствительности и в современной рутинной практике выполняется ограниченно. Серологические методы при аноректальной хламидийной инфекции клинической ценности не имеют, за исключением отдельных сценариев диагностики венерической лимфогранулёмы, где серологический ответ может быть более выражен.

ПЦР выявляет специфические участки генома C. trachomatis, чаще всего в составе криптической плазмиды или гена ompA, и обеспечивает прямое выявление возбудителя в пробе. Метод не зависит от жизнеспособности хламидий, сохраняет чувствительность при малом количестве возбудителя и превосходит по клинической чувствительности культуральные и антигенные методы. Настоящее исследование даёт ответ на уровне вида без разграничения сероваров; при клинической картине, подозрительной на венерическую лимфогранулёму, — выраженном проктите с лимфаденопатией, системными проявлениями или нехарактерным течением — выполняется отдельное молекулярно-генетическое типирование для разграничения сероваров D–K и L1–L3, что имеет прямые терапевтические следствия.

Клиническое значение

Основные клинические сценарии применения исследования определяются рекомендациями по скринингу и диагностике инфекций, передающихся половым путём. Исследование показано у пациентов с клиническими проявлениями аноректального хламидиоза — симптомами проктита, выделениями из прямой кишки, дискомфортом в аноректальной области у пациентов с соответствующим половым анамнезом. Отдельная клинически значимая область — скрининг бессимптомных лиц из групп риска: при аногенитальных половых контактах в анамнезе, при установленной урогенитальной хламидийной инфекции, при обследовании половых партнёров пациентов с подтверждённой хламидийной инфекцией, в рамках регулярного обследования пациентов с высоким риском инфекций, передающихся половым путём.

У женщин тестирование аноректальной локализации в отдельных клинических ситуациях обсуждается при установленной урогенитальной хламидийной инфекции в связи с возможностью аутоинокуляции и обнаружением аноректальной инфекции при отсутствии анамнеза аногенитальных контактов. Решение о тестировании принимается лечащим врачом индивидуально с учётом клинической картины и эпидемиологического контекста.

Дифференциация сероваров D–K и сероваров венерической лимфогранулёмы имеет прямые терапевтические следствия. При неосложнённом аноректальном хламидиозе, вызванном сероварами D–K, терапия проводится стандартными схемами, применимыми к урогенитальной хламидийной инфекции, с использованием препаратов групп тетрациклинов, макролидов или фторхинолонов в отдельных сценариях. При подтверждённой венерической лимфогранулёме терапия существенно более длительная, с обязательным использованием тетрациклинов в пролонгированной схеме; настоящее исследование на уровне вида венерическую лимфогранулёму как таковую не диагностирует, и при клиническом подозрении на неё выполняется дополнительное генотипирование сероваров.

Положительный результат у пациента с соответствующей клинической картиной или с факторами риска служит этиологическим подтверждением аноректального хламидиоза и основанием для назначения антибактериальной терапии по действующим клиническим рекомендациям. Одновременно проводится обследование на сопутствующие инфекции, передающиеся половым путём, — гонорею (с исследованием аноректальной локализации как приоритетной при аногенитальных контактах), сифилис, ВИЧ. Обследование и лечение половых партнёров выполняется в рамках стандартного подхода к ведению хламидийной инфекции. Контроль излеченности молекулярным методом при хламидийной инфекции в рутинной практике выполняется в отдельных клинических ситуациях и только по истечении трёх-четырёх недель после завершения курса терапии для исключения сохранения остаточной ДНК уже элиминированного возбудителя.

Отрицательный результат снижает вероятность участия C. trachomatis в клинической картине аноректальной локализации. При клинической картине проктита и отрицательном результате на хламидию диагностический поиск продолжается — на другие инфекционные причины проктита (гонорею, герпесвирусную инфекцию, сифилис при ранних формах, инфекцию T. pallidum в аноректальной области), при соответствующих клинических признаках — на воспалительные заболевания кишечника.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: при контрольном исследовании в короткие сроки после завершения терапии возможен ложноположительный результат за счёт остаточной ДНК уже элиминированных хламидий; по этой причине оценка эффективности лечения молекулярным методом, когда она клинически обоснована, выполняется не ранее чем через три-четыре недели после завершения курса. Тест даёт ответ на уровне вида без разграничения сероваров C. trachomatis; разграничение сероваров D–K и сероваров венерической лимфогранулёмы (L1, L2, L3) — клинически значимое для выбора терапевтической схемы — требует отдельного молекулярно-генетического типирования, выполняемого при клиническом подозрении на венерическую лимфогранулёму. Качество забора материала имеет существенное значение: адекватный соскоб эпителиальных клеток слизистой прямой кишки — технически чувствительная процедура, выполняемая квалифицированным специалистом; неоптимальный забор снижает клиническую чувствительность исследования. На чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная антибактериальная терапия, снижающая количество возбудителя в пробе. ПЦР не определяет чувствительность хламидий к антибактериальным препаратам; такая оценка в рутинной клинической практике не проводится. Исследование аноректальной локализации не охватывает другие возможные локализации возбудителя — урогенитальный тракт, ротоглотку, конъюнктиву; при соответствующем клиническом и эпидемиологическом контексте выполняются отдельные исследования этих биоматериалов. Результат исследования требует интерпретации врачом — дерматовенерологом, инфекционистом, проктологом, гинекологом — с учётом клинической картины, данных полового анамнеза, результатов обследования на сопутствующие инфекции, передающиеся половым путём, и эпидемиологического контекста.