ПЦР-диагностика вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Варицелла-Зостер/VZV) в ротоглотке

Определение ДНК VZV в отделяемом со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР — молекулярно-биологическое исследование, выявляющее генетический материал вируса варицелла-зостер в мазке или соскобе со слизистой ротоглотки. VZV — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae (герпесвирус человека 3-го типа), вызывающий ветряную оспу при первичном инфицировании и опоясывающий лишай при реактивации из латентного состояния. После первичной инфекции вирус устанавливает пожизненную латентность в ганглиях задних корешков спинного мозга и черепных нервов.

При ветряной оспе входными воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где происходит первичная репликация вируса. Далее развивается виремия, обеспечивающая диссеминацию в кожу с формированием характерной генерализованной везикулярной сыпи. Вирус обнаруживается в назофарингеальных секретах уже в инкубационном периоде — за 1–2 дня до появления высыпаний — и продолжает выделяться в течение нескольких дней после начала сыпи. Именно воздушно-капельная передача из носоглотки (наряду с контактом с содержимым везикул) обеспечивает чрезвычайно высокую контагиозность ветряной оспы. При опоясывающем лишае вирус реактивируется и распространяется по нервным волокнам преимущественно к коже соответствующего дерматома; выделение VZV через слизистую ротоглотки при зостере также описано, хотя оно менее постоянно и менее обильно, чем при первичной инфекции. У пациентов с ослабленным иммунитетом выделение вируса через ротоглотку при реактивации может быть более значительным.

Золотым стандартом лабораторной диагностики VZV-инфекции при наличии кожных высыпаний является ПЦР из везикулярной жидкости или корочек. Исследование отделяемого ротоглотки занимает свою клиническую нишу — оно информативно в ситуациях, когда кожные элементы отсутствуют, недоступны для забора, разрешились или когда необходим неинвазивный подход к диагностике, а также при необходимости оценки вирусовыделения из дыхательных путей.

Клиническое значение

Определение ДНК VZV в отделяемом ротоглотки методом ПЦР применяется в ситуациях, когда стандартные биоматериалы (везикулы, корочки) для исследования отсутствуют или когда необходим неинвазивный метод подтверждения инфекции. При ветряной оспе с типичной генерализованной везикулярной сыпью диагноз обычно ставится клинически, однако лабораторное подтверждение может потребоваться при стёртой клинической картине у вакцинированных лиц (прорывная ветряная оспа с минимальной пятнисто-папулёзной сыпью без типичных везикул), при атипичных высыпаниях у пациентов с ослабленным иммунитетом и при дифференциальной диагностике с другими экзантемными заболеваниями. В этих ситуациях везикулярная жидкость может быть недоступна, и мазок из ротоглотки становится практичной альтернативой. Исследование также актуально для подтверждения ветряной оспы у детей и взрослых в ранний период заболевания — до появления типичных везикул, когда вирус уже активно выделяется из носоглотки и присутствует лихорадка с неспецифическими катаральными симптомами.

Отдельная область применения — оценка контагиозности и инфекционный контроль. VZV высококонтагиозен, и воздушно-капельная передача из носоглотки является одним из основных механизмов распространения ветряной оспы. Определение ДНК VZV в ротоглоточном отделяемом позволяет оценить, выделяет ли пациент вирус через дыхательные пути, что особенно важно в стационаре при решении вопроса об изоляции, при обследовании контактных лиц в очаге и при оценке сроков прекращения вирусовыделения. Это актуально в детских коллективах, отделениях для новорождённых, онкогематологических и трансплантационных отделениях, где контакт с VZV может иметь тяжёлые последствия для серонегативных пациентов с ослабленным иммунитетом и для беременных без иммунитета. У новорождённых с врождённой или неонатальной ветряной оспой мазок из ротоглотки является одним из биоматериалов для подтверждения инфекции и мониторинга вирусовыделения. При опоясывающем лишае выделение VZV из ротоглотки менее постоянно, однако у пациентов с ослабленным иммунитетом и при диссеминированном зостере исследование ротоглоточного отделяемого может дополнять ПЦР из элементов сыпи и крови для комплексной оценки распространённости инфекции.

Таким образом, исследование отделяемого ротоглотки на ДНК VZV наиболее информативно при отсутствии доступных кожных элементов для забора, при стёртой или атипичной клинической картине, в ранний период ветряной оспы до появления типичных везикул и для оценки контагиозности в контексте инфекционного контроля. При наличии кожных элементов приоритетным материалом остаётся везикулярная жидкость или корочки; при подозрении на нейроинфекцию — ликвор; при подозрении на виремию и диссеминацию — кровь.

Ограничения

Отрицательный результат не исключает VZV-инфекцию. Выделение вируса через ротоглотку может быть кратковременным, особенно при опоясывающем лишае и на поздних сроках ветряной оспы. Чувствительность ПЦР из ротоглоточного мазка при VZV-инфекции ниже, чем ПЦР из элементов кожной сыпи (везикулы, корочки). 
Положительный результат подтверждает присутствие ДНК VZV в ротоглотке, но не позволяет разграничить первичную инфекцию (ветряную оспу) и реактивацию (опоясывающий лишай) — это разграничение проводится клинически. 
Исследование определяет наличие или отсутствие ДНК VZV, но не измеряет вирусную нагрузку. 
Исследование не предназначено для скрининга бессимптомных лиц и для оценки иммунитета к VZV — для оценки иммунного статуса используется серологический метод (IgG). 
Результат исследования требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, наличия или отсутствия высыпаний, стадии заболевания, эпидемиологического контекста, вакцинального статуса и иммунного статуса пациента.