ПЦР-диагностика вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Варицелла-Зостер) в везикулярной жидкости, соскобах кожи

Определение ДНК VZV в везикулярной жидкости и соскобах с высыпаний методом ПЦР — молекулярно-биологическое исследование, выявляющее генетический материал вируса варицелла-зостер непосредственно в элементах кожной сыпи. Это золотой стандарт лабораторной диагностики VZV-инфекции — наиболее чувствительный и специфичный метод подтверждения ветряной оспы и опоясывающего лишая. VZV — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae (герпесвирус человека 3-го типа), вызывающий ветряную оспу при первичном инфицировании и опоясывающий лишай при реактивации из латентного состояния в ганглиях задних корешков спинного мозга и черепных нервов.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай в типичных случаях имеют характерную клиническую картину: генерализованная везикулярная сыпь при ветрянке и односторонняя дерматомная сыпь при зостере. Тем не менее клинический диагноз не всегда надёжен. Множество кожных заболеваний и других вирусных инфекций (прежде всего герпес, вызванный вирусом простого герпеса 1 и 2 типов — HSV-1 и HSV-2) могут имитировать VZV-инфекцию. У пациентов с ослабленным иммунитетом высыпания часто атипичны: некротические язвы вместо везикул, мультидерматомное распространение, поражение слизистых оболочек. У вакцинированных лиц прорывная ветряная оспа может протекать с минимальной, преимущественно пятнисто-папулёзной сыпью без типичных везикул. Во всех этих ситуациях лабораторное подтверждение необходимо, и ПЦР из элементов сыпи является методом выбора.

Оптимальными биоматериалами для ПЦР являются содержимое везикул (везикулярная жидкость, полученная при вскрытии пузырька стерильной иглой с последующим соскобом с основания) и корочки с подсохших элементов — оба материала обеспечивают высокую чувствительность обнаружения (94–97% при наличии ДНК вируса). Соскобы с папулёзных элементов также пригодны для исследования, хотя чувствительность несколько ниже. ПЦР превосходит по чувствительности все альтернативные методы лабораторной диагностики VZV: прямую иммунофлуоресценцию (DFA, чувствительность 60–70% от уровня ПЦР), вирусологическое культуральное исследование (малочувствительное, длительное, дорогое) и Тцанк-тест (низкая чувствительность, не специфичен для VZV — не отличает от HSV). Антигенные тесты в настоящее время не рекомендуются из-за недостаточной чувствительности и специфичности. Серологические методы (IgM, IgG) имеют ограниченное значение для диагностики острой инфекции и значительно уступают ПЦР по оперативности и надёжности. Результат ПЦР может быть получен в течение одного дня.

Клиническое значение

ПЦР из элементов кожной сыпи — первый тест, который следует назначить при необходимости лабораторного подтверждения VZV-инфекции. В отличие от определения ДНК VZV в крови (которое является дополнительным методом для выявления виремии и диссеминации), исследование везикулярной жидкости и соскобов непосредственно подтверждает, что именно VZV является причиной кожных высыпаний.

Дифференциальная диагностика VZV и HSV — одна из наиболее частых практических задач. Везикулярные высыпания, вызванные VZV и HSV, могут быть клинически неразличимы, особенно при атипичной локализации, у пациентов с ослабленным иммунитетом и при рецидивирующем течении. По данным исследований, до 10% образцов, направленных на исследование с клиническим подозрением на зостер, оказываются положительными на HSV, а не на VZV. Это разграничение клинически значимо: хотя оба вируса чувствительны к ацикловиру, дозировки и длительность терапии различаются, а эпидемиологические и профилактические мероприятия принципиально разные. Ряд лабораторий предлагает мультиплексные панели, одновременно определяющие VZV, HSV-1 и HSV-2 из одного образца.

Подтверждение диагноза в клинически неоднозначных ситуациях — второй важный контекст. У пациентов с ослабленным иммунитетом высыпания часто атипичны и требуют лабораторного подтверждения для обоснования противовирусной терапии. У вакцинированных лиц прорывная ветряная оспа может протекать со стёртой клинической картиной, и ПЦР из пятнисто-папулёзных элементов подтверждает или исключает VZV; при этом следует учитывать, что ложноотрицательные результаты ПЦР чаще встречаются у вакцинированных пациентов. ПЦР также позволяет дифференцировать дикий вирус от вакцинного штамма Oka — это важно для эпидемиологического надзора и оценки поствакцинальных осложнений; дифференциация проводится в специализированных лабораториях.

Помимо диагностики, результат ПЦР непосредственно влияет на тактику ведения. Подтверждение VZV-инфекции обосновывает назначение противовирусной терапии (ацикловир, валацикловир, фамцикловир), решения об изоляции пациента (больной ветряной оспой заразен до подсыхания всех элементов сыпи, больной зостером — до образования корочек) и противоэпидемические мероприятия в отношении контактных, особенно беременных без иммунитета и лиц с ослабленным иммунитетом. Исследование не предназначено для скрининга бессимптомных лиц — оно назначается только при наличии клинических проявлений, подозрительных на VZV-инфекцию.

Ограничения

Отрицательный результат не исключает VZV-инфекцию. Чувствительность зависит от типа элемента и стадии высыпаний: везикулярная жидкость и корочки дают наилучшие результаты; папулёзные элементы — несколько хуже; мацерированные или вторично инфицированные элементы могут давать ложноотрицательный результат. При подозрении на VZV-инфекцию без доступных кожных элементов (zoster sine herpete, висцеральная диссеминация) следует рассмотреть исследование других биоматериалов — ликвора при подозрении на нейроинфекцию, крови при подозрении на виремию. 
Исследование определяет наличие или отсутствие ДНК VZV, но не измеряет вирусную нагрузку. 
Положительный результат подтверждает присутствие VZV в элементах сыпи, но не позволяет отличить первичную инфекцию (ветряную оспу) от реактивации (опоясывающий лишай) — это разграничение проводится клинически. Для лабораторного подтверждения первичной инфекции может использоваться определение авидности IgG в специализированных лабораториях. 
Результат исследования требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, локализации и характера высыпаний, эпидемиологического анамнеза, вакцинального статуса и иммунного статуса пациент.