ПЦР-диагностика вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Варицелла-Зостер/VZV) в крови

Определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus, VZV) в крови методом ПЦР, качественное исследование — молекулярно-биологический тест, выявляющий генетический материал вируса варицелла-зостер в цельной крови, сыворотке или плазме. VZV — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae (подсемейство Alphaherpesvirinae, герпесвирус человека 3-го типа, HHV-3), который вызывает два клинически различных заболевания: ветряную оспу (varicella) при первичном инфицировании и опоясывающий лишай (herpes zoster) при реактивации из латентного состояния.

Первичное заражение VZV происходит воздушно-капельным путём или при контакте с содержимым везикул и, как правило, приводит к ветряной оспе — высококонтагиозному заболеванию, которое в большинстве случаев переносится в детском возрасте. У иммунокомпетентных детей ветряная оспа обычно протекает доброкачественно и самолимитируется в течение 1–2 недель. Однако у взрослых, беременных, новорождённых и иммунокомпрометированных пациентов первичная инфекция может осложняться пневмонитом, гепатитом, энцефалитом и диссеминированным поражением с высокой летальностью. После первичной инфекции VZV устанавливает пожизненную латентность в нейронах ганглиев задних корешков спинного мозга и черепных нервов. Вирус не элиминируется из организма: он «засыпает» в нервных узлах и может реактивироваться спустя десятилетия.

Реактивация VZV проявляется опоясывающим лишаём — болезненной везикулярной сыпью, как правило, в зоне одного дерматома. Опоясывающий лишай чаще развивается у лиц старше 50 лет и у пациентов с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, иммуносупрессивная терапия, трансплантация органов и костного мозга). У иммунокомпрометированных пациентов реактивация может приобретать мультидерматомный или диссеминированный характер с вовлечением внутренних органов и центральной нервной системы.

В патогенезе ветряной оспы ключевую роль играет виремия — распространение вируса с током крови, которое начинается в инкубационном периоде и обеспечивает диссеминацию VZV в кожу с формированием характерной сыпи. При опоясывающем лишае вирус распространяется из ганглия по аксонам к коже соответствующего дерматома, однако виремия при зостере также описана: ДНК VZV обнаруживается в крови у значительной части пациентов с опоясывающим лишаём, а у иммунокомпрометированных пациентов виремия при зостере выявляется значительно чаще, чем у иммунокомпетентных. Более того, у иммунокомпрометированных пациентов ДНК VZV может обнаруживаться в крови ещё за несколько дней до появления высыпаний — в продромальном периоде. Эти данные подчёркивают клиническую значимость определения ДНК VZV в крови, особенно у пациентов группы риска.

Метод ПЦР обнаруживает непосредственно ДНК вируса в крови — прямое свидетельство виремии. Качественное исследование отвечает на вопрос «есть ли вирус в крови» (результат: обнаружено / не обнаружено). Золотым стандартом диагностики VZV-инфекции при наличии характерных кожных высыпаний считается ПЦР-исследование содержимого везикул. Определение ДНК VZV в крови имеет иную клиническую нишу — оно информативно в ситуациях, когда кожные проявления отсутствуют, атипичны или недоступны для исследования, а также при подозрении на диссеминированную инфекцию или висцеральное поражение.

Клиническое значение

Определение ДНК VZV в крови методом ПЦР используется в ситуациях, когда стандартная клиническая диагностика по характерной сыпи невозможна или недостаточна, а серологические методы (IgM, IgG) не обеспечивают необходимой оперативности или надёжности — особенно у иммунокомпрометированных пациентов, у которых антительный ответ может быть задержан или отсутствовать.

Наиболее значимая область применения — диагностика диссеминированной VZV-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов. У реципиентов трансплантатов органов и костного мозга, пациентов на химиотерапии, лиц с ВИЧ-инфекцией и на иммуносупрессивной терапии реактивация VZV может протекать в диссеминированной форме с поражением лёгких, печени, центральной нервной системы и других органов. Клиническая картина в таких случаях нередко стёртая: кожные высыпания могут быть минимальными, атипичными или отсутствовать вовсе, а системные проявления (лихорадка, пневмонит, гепатит, энцефалит) неспецифичны. Обнаружение ДНК VZV в крови подтверждает виремию и в сочетании с клинической картиной позволяет оценить вероятность диссеминации, что обосновывает немедленное начало внутривенной противовирусной терапии ацикловиром. Течение диссеминированной VZV-инфекции может быть молниеносным, и быстрое подтверждение диагноза методом ПЦР критически важно для исхода. У этих же пациентов ДНК VZV может обнаруживаться в крови ещё за несколько дней до появления высыпаний — в продроме, когда пациент жалуется на боль или парестезии в зоне дерматома, но сыпи ещё нет, что позволяет начать противовирусную терапию до развития развёрнутой клинической картины и снизить риск диссеминации.

Исследование также востребовано при дифференциальной диагностике атипичных клинических проявлений. У иммунокомпрометированных пациентов кожные проявления VZV-инфекции могут быть нетипичными: некротические язвы вместо везикул, мультидерматомное распространение без чётких границ, поражение слизистых оболочек. Клинически такие проявления могут быть неотличимы от инфекций, вызванных вирусом простого герпеса (HSV), и от ряда дерматологических заболеваний. Обнаружение ДНК VZV в крови помогает установить этиологию, когда ПЦР из элементов сыпи невозможна (высыпания разрешились, корки, недоступная локализация) или когда кожные проявления отсутствуют. VZV может вызывать поражения центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, васкулопатию) без сопутствующих высыпаний — так называемый «зостер без сыпи» (zoster sine herpete). Обнаружение ДНК VZV в крови может служить дополнительным аргументом в пользу VZV-этиологии, однако приоритетным материалом при подозрении на нейроинфекцию остаётся ликвор, так же как при кожных проявлениях приоритетным материалом является содержимое везикул. Исследование крови информативно, когда приоритетные биоматериалы недоступны или их результаты неоднозначны.

Определение ДНК VZV в крови информативно и при первичной инфекции у групп риска. У взрослых ветряная оспа протекает тяжелее, чем у детей, и ассоциирована с более высоким риском пневмонита и других осложнений. У беременных ветряная оспа опасна как для матери (VZV-пневмонит), так и для плода (синдром врождённой ветряной оспы при заражении в I–II триместрах, неонатальная ветряная оспа при заражении перед родами). Обнаружение ДНК VZV в крови подтверждает виремию и помогает обосновать решение о назначении противовирусной терапии и иммуноглобулина. У пациентов с диссеминированной VZV-инфекцией, получающих внутривенный ацикловир, динамика ДНК VZV в крови может использоваться для оценки вирусологического ответа: снижение или исчезновение ДНКемии на фоне терапии свидетельствует об эффективности лечения, сохранение или рост — сигнал о необходимости коррекции терапии.

Ограничения

Определение ДНК VZV в крови не является методом первой линии для диагностики типичных форм ветряной оспы и опоясывающего лишая. При наличии характерных везикулярных высыпаний золотым стандартом является ПЦР-исследование содержимого везикул — оно более чувствительно и специфично, чем исследование крови. Определение ДНК в крови применяется в описанных выше ситуациях (диссеминация, отсутствие высыпаний, атипичные проявления, иммунодефицит). 
Отрицательный результат не исключает VZV-инфекцию. При локализованном опоясывающем лишае у иммунокомпетентных пациентов виремия выявляется не всегда — вирус может распространяться по нервным волокнам без значимого присутствия в крови. 
Положительный результат требует клинической интерпретации. Транзиторная низкоуровневая ДНКемия VZV описана у бессимптомных лиц, в том числе после вакцинации живой вакциной и при субклинической реактивации. Обнаружение ДНК VZV в крови не является синонимом клинически значимого заболевания и интерпретируется в контексте симптомов, иммунного статуса и других лабораторных данных. 
Результат исследования требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, иммунного статуса пациента, данных серологии и, при необходимости, результатов ПЦР из других биоматериалов (содержимое везикул, ликвор).