ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 2 типа (HSV-2) в крови

Анализ направлен на выявление исключительно вируса простого герпеса второго типа (ВПГ-2) в цельной крови. Первый тип вируса (ВПГ-1) данным тестом не определяется. Методом ПЦР вирусная ДНК обнаруживается непосредственно в цельной крови, взятой в пробирку с антикоагулянтом (ЭДТА). Цельная кровь содержит как плазму (жидкую бесклеточную фракцию), так и форменные элементы — лейкоциты, эритроциты, тромбоциты. Это отличает её от сыворотки и плазмы, в которых определяется только свободная внеклеточная вирусная ДНК. ПЦР цельной крови может обнаруживать как свободный вирус в плазме, так и вирус, ассоциированный с клетками крови, что теоретически обеспечивает более высокую чувствительность. Стандартизированных данных, однозначно подтверждающих превосходство одного компартмента крови над другим для ПЦР-диагностики ВПГ, на сегодняшний день недостаточно. 
ПЦР крови на ВПГ клинически информативна только при подозрении на распространение вируса за пределы кожи и слизистых — в кровоток и внутренние органы. Действующие клинические руководства указывают, что ПЦР крови на ВПГ не следует выполнять для диагностики локализованного генитального или орального герпеса. У здоровых взрослых с привычными рецидивами вирус, как правило, остаётся в пределах кожи и слизистых. Обнаружение вирусной ДНК в крови свидетельствует о виремии — состоянии, при котором вирус циркулирует в кровотоке, что указывает на более серьёзный характер инфекционного процесса. Серологические методы фиксируют лишь факт контакта с вирусом в прошлом и неинформативны для выявления текущей виремии.

Вирус простого герпеса второго типа (HSV-2) преимущественно ассоциирован с генитальной инфекцией, хотя способен поражать и другие анатомические области. Заражение происходит главным образом при половых контактах. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения — при генитальном заражении это сакральные ганглии. Периодическая реактивация провоцируется стрессом, лихорадкой, иммуносупрессией и другими факторами. При адекватном иммунном ответе реактивация ограничивается кожей и слизистыми. При тяжёлой иммуносупрессии или при первичной инфекции у лиц без сформированного иммунитета (новорождённые) контроль нарушается, и вирус может распространяться гематогенно на внутренние органы. Серопозитивность к ВПГ-2 среди взрослого населения составляет около 10–25% в зависимости от популяции, при этом более 80% инфицированных не знают о своём статусе. 
Диссеминированная герпетическая инфекция — жизнеугрожающее состояние. У новорождённых без лечения летальность диссеминированной формы достигает 85%, на фоне терапии — около 30%. У взрослых диссеминация возникает преимущественно на фоне глубокого иммунодефицита. Проявления включают лихорадку, стремительное нарастание печёночных ферментов, коагулопатию, дыхательную недостаточность. Кожные везикулы при диссеминации отсутствуют более чем у половины пациентов, что существенно затрудняет диагностику.

Клиническое значение

Тест выявляет исключительно ВПГ-2 и не обнаруживает ВПГ-1. Это важное ограничение: при подозрении на диссеминированную герпетическую инфекцию виремия может быть обусловлена как ВПГ-2, так и ВПГ-1, и использование теста, детектирующего только один тип, может привести к пропуску диагноза. Для полноценной оценки виремии предпочтительнее тест, определяющий оба типа вируса.

Основной клинический контекст, в котором данный тест может быть обоснован, — подтверждение виремии ВПГ-2 у пациента с уже установленным серологическим или вирусологическим статусом по ВПГ-2, когда клинический вопрос касается прицельно этого типа. Применение теста возможно также при мониторинге виремии ВПГ-2 в динамике у иммунокомпрометированных пациентов, когда тип вируса ранее определён.

У новорождённых с подозрением на неонатальный герпес ПЦР крови входит в стандартный диагностический набор наряду с ПЦР ликвора, поверхностными мазками и определением трансаминаз. Однако стандартные неонатальные протоколы рекомендуют тестирование, выявляющее оба типа вируса, поскольку неонатальный герпес может быть вызван как ВПГ-2, так и ВПГ-1, доля которого возрастает. Использование теста только на ВПГ-2 в неонатальном контексте создаёт риск пропуска ВПГ-1-ассоциированной инфекции.

У пациентов с тяжёлым иммунодефицитом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией при глубокой иммуносупрессии, реципиентов трансплантатов органов и костного мозга, пациентов на интенсивной химиотерапии, получающих JAK-ингибиторы или другие биологические препараты — реактивация ВПГ-2 может приводить к виремии с поражением внутренних органов: печени, лёгких, пищевода, серозных оболочек. Коинфекция ВПГ-2 и ВИЧ встречается у 50–90% ВИЧ-инфицированных. Обнаружение ДНК ВПГ-2 в цельной крови подтверждает виремию и поддерживает герпетическую этиологию системного поражения. Герпетический гепатит — редкое, но крайне тяжёлое проявление диссеминации — проявляется лихорадкой с резким повышением трансаминаз при относительно невысокой желтухе на ранних стадиях. Кожные высыпания отсутствуют более чем у половины пациентов. При необъяснимом тяжёлом гепатите у иммунокомпрометированного пациента или беременной герпетическая инфекция должна рассматриваться в дифференциальной диагностике.

Беременные входят в группу повышенного риска герпетического гепатита. ПЦР крови на ВПГ может быть обоснована при подозрении на диссеминированную инфекцию у беременной с необъяснимым тяжёлым гепатитом и лихорадкой. Для рутинной диагностики генитального герпеса ПЦР крови не применяется — стандартным материалом является соскоб из элемента высыпания. Ограничение теста только ВПГ-2 в акушерском контексте может быть оправдано, если генитальный ВПГ-2 у пациентки ранее документирован; при неизвестном типе предпочтительнее тест на оба типа.

У здоровых взрослых с привычными рецидивами генитального герпеса исследование крови на ВПГ-2 не показано: при локализованных формах вирус крайне редко попадает в кровоток. Рутинный скрининг крови на ВПГ-2 методом ПЦР не рекомендован. Для установления факта инфицирования при отсутствии клинических проявлений более информативна типоспецифическая серология (IgG к ВПГ-2). Для полной диагностической картины при подозрении на диссеминацию ПЦР крови дополняется ПЦР ликвора (при подозрении на вовлечение ЦНС), поверхностными мазками (при неонатальном герпесе), определением трансаминаз и данными визуализации. При необходимости исключить ВПГ-1-ассоциированную виремию следует назначить тест, определяющий оба типа.

Ограничения метода

Тест выявляет только ВПГ-2 и не обнаруживает ВПГ-1.  Отрицательный результат не исключает виремию, вызванную первым типом вируса. При диссеминированной герпетической инфекции виремия может быть обусловлена как ВПГ-2, так и ВПГ-1, и для полноценной оценки рекомендуется тест, определяющий оба типа. 
Положительный результат подтверждает виремию ВПГ-2 — присутствие вирусной ДНК в цельной крови. Однако виремия не определяет конкретный диагноз и не указывает на поражение конкретного органа. Для диагностики поражений отдельных органов необходимо исследование соответствующих биоматериалов — ликвора при энцефалите, бронхоальвеолярного лаважа при пневмоните, выпотной жидкости при серозите. 
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции. При локализованных формах (генитальный герпес, герпес на коже) вирус активно размножается в коже и слизистых, не попадая в кровь. При поражении ЦНС вирус может определяться в ликворе при неопределяемой виремии. На фоне начатой противовирусной терапии вирусная ДНК может быстро снижаться до неопределяемого уровня. 
Тест является качественным и не измеряет вирусную нагрузку. Для количественной оценки виремии необходимо отдельное исследование. Результат отражает присутствие вируса только в крови и не характеризует другие анатомические области — кожу, слизистые, ЦНС, внутренние органы. Приём противовирусных препаратов может влиять на результат. Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, неонатолог, гематолог, трансплантолог, гинеколог) с учётом клинической картины, иммунного статуса и данных других исследований.