ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 2 типа (HSV-2) в соскобе из разных локусов

Анализ направлен на выявление исключительно вируса простого герпеса второго типа (ВПГ-2) в эпителиальных клетках, полученных соскобом с кожи или слизистых оболочек различных анатомических областей. Первый тип вируса (ВПГ-1) данным тестом не определяется. Методом ПЦР вирусная ДНК обнаруживается непосредственно в клетках, собранных при соскобе. Формулировка «из разных локусов» означает, что один и тот же тест может быть выполнен на материале из различных анатомических зон: генитальной области, перианальной зоны, кожи туловища или конечностей, слизистой ротовой полости, конъюнктивы и других участков. Конкретное место забора определяется врачом в зависимости от локализации поражений или клинического вопроса. Наиболее информативен соскоб, выполненный непосредственно из активного элемента высыпания: везикулу вскрывают, и мазок берут с основания эрозии, где концентрация вируса максимальна. При отсутствии видимых высыпаний диагностическая ценность соскоба существенно ниже: мазки с гениталий при отсутствии поражений не рекомендуются для диагностики генитального герпеса из-за интермиттирующего характера вирусовыделения. По чувствительности ПЦР примерно вчетверо превосходит вирусологический посев и менее зависима от условий транспортировки. Серологические методы фиксируют только факт контакта с вирусом и неинформативны для подтверждения текущего процесса в конкретной анатомической зоне.

Вирус простого герпеса второго типа (HSV-2) преимущественно ассоциирован с генитальными инфекциями, хотя способен поражать и другие анатомические области — кожу ягодиц, бёдер, перианальную зону, слизистую ротовой полости и конъюнктиву. Заражение происходит главным образом при половых контактах. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения — при генитальном заражении это сакральные ганглии (S2–S5). Периодическая реактивация провоцируется стрессом, лихорадкой, иммуносупрессией, менструацией и другими факторами. Бессимптомное вирусовыделение на слизистых гениталий у лиц с ВПГ-2 происходит примерно в 10–20% дней и является основным механизмом передачи инфекции: по некоторым данным, более 80% инфицированных ВПГ-2 не знают о своём статусе. Серопозитивность к ВПГ-2 среди взрослого населения составляет около 10–25% в зависимости от популяции. 
Первичный генитальный герпес, вызванный ВПГ-2, проявляется болезненными сгруппированными пузырьками в аногенитальной области, которые вскрываются с образованием эрозий, лихорадкой, паховой лимфаденопатией и болезненным мочеиспусканием. Эпизод разрешается в течение двух–трёх недель. Рецидивы при ВПГ-2 генитальной локализации возникают значительно чаще, чем при ВПГ-1: в среднем 4–6 эпизодов в первый год, с постепенным урежением в последующие годы. Герпетическая инфекция входит в группу TORCH; первичное заражение женщины вблизи от срока родов создаёт наибольший риск передачи вируса новорождённому.

Клиническое значение

Тест направлен на выявление исключительно ВПГ-2 и не обнаруживает ВПГ-1. Это принципиальное ограничение, которое определяет область его применения и интерпретацию результатов. Согласно европейским руководствам, при подозрении на генитальный герпес рекомендуется типоспецифическое тестирование, выявляющее оба типа вируса, поскольку ВПГ-1 становится всё более частой причиной генитального герпеса, особенно среди молодых женщин. Тест, детектирующий только ВПГ-2, может пропустить генитальный герпес, вызванный ВПГ-1, и дать ложное чувство безопасности при отрицательном результате.

При наличии высыпаний в аногенитальной области соскоб из элемента с определением ВПГ-2 может подтвердить присутствие вируса второго типа в очаге поражения. Отрицательный результат при этом не исключает герпетическую природу высыпаний, поскольку они могут быть обусловлены ВПГ-1, который данный тест не выявляет. По этой причине для первичной диагностики генитального герпеса, когда тип вируса ещё не установлен, следует использовать тест, определяющий оба типа.

Тест может быть обоснован в ситуации, когда клинический вопрос касается прицельно ВПГ-2 — например, при рецидивирующих генитальных поражениях у пациента, у которого ВПГ-2 ранее подтверждён вирусологическим тестом с типированием из очага и вопрос состоит в оценке текущего вирусовыделения именно этого типа. Для первичной диагностики генитального герпеса, когда тип вируса ещё не установлен, следует использовать тест, определяющий оба типа. Обнаружение ВПГ-2 при атипичных поражениях кожи — рецидивирующих трещинах, покраснении без пузырьков, единичных язвах — поддерживает герпетическую этиологию и помогает направить тактику.

Генитальные поражения необходимо разграничивать с рядом заболеваний. Первичный сифилис (безболезненный шанкр), мягкий шанкр, лимфогранулёма, кандидозный вульвовагинит, контактный дерматит, фиксированная лекарственная эритема и болезнь Бехчета могут имитировать герпетические элементы. Обнаружение ДНК ВПГ-2 в соскобе при одновременно отрицательных результатах на другие возбудители поддерживает герпетическую природу процесса, однако отрицательный результат на ВПГ-2 не исключает герпес, если не исследован ВПГ-1. 

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — ВПГ-2 является частой причиной тяжёлых и атипичных поражений аногенитальной области: обширных незаживающих язв, некротических и веррукозных (бородавчатоподобных) форм. Коинфекция ВПГ-2 и ВИЧ встречается у 50–90% ВИЧ-инфицированных, и генитальный герпес повышает риск как передачи, так и приобретения ВИЧ. ПЦР соскоба на ВПГ-2 подтверждает присутствие вируса в очаге у этих пациентов, когда клиническая картина нетипична.

Возможность исследования материала из разных анатомических локусов расширяет применение теста за пределы генитальной области. ВПГ-2 может вызывать рецидивирующие поражения кожи ягодиц и бёдер (герпетическая экзема сакральной области), поражение перианальной зоны (герпетический проктит, особенно у мужчин, практикующих анальный секс), редко — поражение конъюнктивы или ротовой полости. Соскоб из элемента в соответствующей локализации позволяет подтвердить ВПГ-2 как причину поражения.

Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР соскоба не рекомендован: вирусовыделение на слизистых носит интермиттирующий характер, и отрицательный результат соскоба при отсутствии высыпаний не исключает инфекцию. Для установления факта инфицирования ВПГ-2 при отсутствии клинических проявлений более информативна типоспецифическая серология (IgG к ВПГ-2). Для полной диагностической картины врач может назначить тест, определяющий оба типа с типированием (чтобы не пропустить ВПГ-1), типоспецифическую серологию для оценки серостатуса, а при подозрении на системное распространение — ПЦР крови.

Ограничения метода

Тест выявляет только ВПГ-2 и не обнаруживает ВПГ-1. Это главное ограничение: отрицательный результат не исключает герпетическую инфекцию, вызванную первым типом вируса. При генитальных поражениях доля ВПГ-1 как причины первого эпизода генитального герпеса неуклонно растёт и в ряде популяций превышает 50%. Использование теста, детектирующего только ВПГ-2, при первом эпизоде генитального герпеса может привести к пропуску диагноза. Европейские руководства рекомендуют типоспецифическое тестирование, определяющее оба типа. 
Положительный результат подтверждает присутствие ДНК ВПГ-2 в соскобе, но не определяет стадию инфекции — первичный эпизод или рецидив. Для такой дифференциации необходимы дополнительные серологические данные (наличие или отсутствие типоспецифических IgG к ВПГ-2 на момент эпизода). 
Чувствительность максимальна при заборе из свежих везикул или эрозий и снижается по мере заживления элементов. При отсутствии видимых высыпаний вероятность обнаружения вируса значительно ниже. Результат отражает присутствие вируса только в месте забора соскоба и не даёт информации о других анатомических областях. Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК ВПГ-2, но не измеряет вирусную нагрузку. Заключение формулирует лечащий врач (дерматовенеролог, гинеколог, уролог, инфекционист, проктолог) с учётом клинической картины, локализации поражений и результатов дополнительных исследований.