ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типов (HSV 1/2) в отделяемом урогенитального тракта

Анализ направлен на количественное определение ДНК вируса простого герпеса в отделяемом урогенитального тракта. В отличие от качественного теста, который фиксирует только наличие или отсутствие вирусной ДНК, количественное исследование измеряет вирусную нагрузку — число копий ДНК в единице объёма. Количественная ПЦР обнаруживает и измеряет ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов непосредственно в материале, полученном из урогенитального тракта: мазке из уретры, цервикального канала, влагалища, с поверхности перианальной области или из элемента высыпания. Диагностическая ценность исследования существенно зависит от того, забран ли материал из активного очага поражения или со слизистой при отсутствии высыпаний. При наличии герпетических высыпаний (везикул, эрозий) оптимальным является забор непосредственно из элемента — именно этот подход рекомендован европейскими руководствами. Мазки с гениталий при отсутствии поражений не следует использовать для диагностики генитального герпеса из-за интермиттирующего характера вирусовыделения и низкой информативности отрицательного результата в этой ситуации. Количественный формат добавляет к диагностике информацию об интенсивности вирусовыделения, однако его клиническая роль в рутинном ведении генитального герпеса ограничена.
ПЦР превосходит вирусологический посев по чувствительности примерно в четыре раза. Серологические методы подтверждают только факт контакта с вирусом в прошлом; учитывая, что антитела к ВПГ-1 есть у 50–80% взрослых, а к ВПГ-2 — у 10–25%, положительная серология не доказывает, что текущие генитальные симптомы обусловлены именно ВПГ.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно вызывает высыпания на лице и губах, ВПГ-2 — в области половых органов, хотя в последние десятилетия ВПГ-1 становится всё более частой причиной первого эпизода генитального герпеса. Заражение ВПГ-2 происходит преимущественно при половых контактах, ВПГ-1 может передаваться орально-генитальным путём. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в чувствительных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения. Периодически вирус реактивируется и мигрирует к слизистой гениталий, вызывая рецидив или бессимптомное вирусовыделение. Бессимптомное выделение вируса на слизистых гениталий происходит примерно в 10–20% дней у лиц с ВПГ-2 и является основным механизмом передачи инфекции: более 80% людей, инфицированных ВПГ-2, не знают о своей инфекции. 
Первичный генитальный герпес проявляется болезненными пузырьками на половых органах, лихорадкой, увеличением паховых лимфоузлов. Эпизод обычно разрешается в течение двух–трёх недель. Герпетическая инфекция входит в группу TORCH — инфекций, особенно значимых при беременности.

Клиническое значение

Количественная ПЦР урогенитального отделяемого не является рутинным тестом для диагностики генитального герпеса — для подтверждения диагноза при наличии высыпаний достаточно качественной ПЦР с типированием из элемента поражения. Количественный формат может быть обоснован в ограниченном числе клинических ситуаций, где информация об интенсивности вирусовыделения дополняет диагностическую или исследовательскую картину.

Вирусная нагрузка в генитальном отделяемом различается при разных клинических сценариях. Первый эпизод генитального герпеса, как правило, ассоциирован с более высокой вирусной нагрузкой по сравнению с рецидивами или бессимптомным вирусовыделением. Эти различия описаны в исследовательской литературе и могут представлять теоретический интерес для разграничения первичного эпизода и рецидива. Однако стандартизированных пороговых значений, позволяющих надёжно провести такое разграничение по одному количественному результату, не установлено, и в рутинной клинической практике для дифференциации первичной инфекции и рецидива используется типоспецифическая серология, а не количественная ПЦР.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии — генитальный герпес протекает тяжелее: рецидивы чаще, продолжительнее, бессимптомное вирусовыделение усиливается. Коинфекция ВПГ-2 и ВИЧ встречается часто, и наличие генитального герпеса повышает риск как передачи, так и приобретения ВИЧ. Количественная ПЦР может использоваться в этой группе пациентов для оценки интенсивности генитального вирусовыделения, что обсуждается в контексте оценки риска передачи ВИЧ и эффективности супрессивной терапии. Однако рутинные рекомендации по мониторингу вирусной нагрузки ВПГ в генитальном отделяемом у иммунокомпрометированных пациентов не сформулированы.

Основная область применения количественной ПЦР урогенитального отделяемого — клинические исследования. Частота генитального вирусовыделения, измеренная методом количественной ПЦР при ежедневном самостоятельном заборе мазков, признана адекватным суррогатным критерием эффективности противовирусных препаратов в клинических испытаниях (фаза 2). Снижение частоты вирусовыделения и вирусной нагрузки в генитальном отделяемом коррелирует с уменьшением частоты клинических рецидивов. Этот подход используется при разработке новых противогерпетических препаратов, однако он предполагает ежедневный многократный забор мазков на протяжении недель, что не воспроизводимо в рутинной клинической практике.

В рутинном ведении генитального герпеса у иммунокомпетентных пациентов количественная ПЦР урогенитального отделяемого, как правило, не показана. Клиническое ведение ориентируется на частоту и тяжесть рецидивов, симптоматику и консультирование, а не на количественный мониторинг вирусовыделения. Рутинный контроль «элиминации» вируса из генитального тракта после лечения не рекомендован: EAU указывает, что контрольное тестирование не показано, кроме ситуаций с рецидивирующей симптоматикой. Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР генитальных мазков (качественной или количественной) также не рекомендован. Для определения того, инфицирован ли человек, при отсутствии клинических проявлений более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2).

Тест не определяет тип вируса — ВПГ-1 или ВПГ-2. Согласно руководствам, типирование рекомендуется при каждом подтверждённом эпизоде генитального герпеса, поскольку тип вируса определяет прогноз рецидивирования. Для получения информации о типе вируса необходимо отдельное исследование с типированием.

Ограничения метода

Тест не определяет тип вируса — ВПГ-1 или ВПГ-2. Типирование рекомендовано при каждом подтверждённом эпизоде генитального герпеса, и для его получения необходимо отдельное исследование. 
Количественная ПЦР урогенитального отделяемого не входит в стандартные алгоритмы диагностики и ведения генитального герпеса. Стандартизированных пороговых значений вирусной нагрузки для принятия клинических решений (разграничение первичного эпизода и рецидива, определение показаний к терапии, оценка риска передачи) не установлено. Однократное измерение вирусной нагрузки в генитальном отделяемом отражает интенсивность вирусовыделения только на момент забора и может существенно варьировать от дня к дню из-за интермиттирующего характера генитального герпеса. 
Диагностическая ценность результата зависит от наличия или отсутствия высыпаний. Положительный результат из активного элемента подтверждает присутствие вируса в очаге и позволяет оценить интенсивность вирусовыделения. Положительный результат мазка со слизистой при отсутствии высыпаний может отражать бессимптомное вирусовыделение. Отрицательный результат при отсутствии высыпаний малоинформативен и не исключает инфекцию. 
Количественные результаты, полученные в разных лабораториях или разными тест-системами, не всегда сопоставимы: международного стандарта ВОЗ для количественного определения ВПГ в генитальном отделяемом не существует. Для мониторинга динамики у одного пациента рекомендуется использовать одну и ту же тест-систему и одну лабораторию. 
Результат отражает присутствие вируса только в месте забора и не даёт информации о других анатомических областях. Приём противовирусных препаратов снижает как частоту вирусовыделения, так и вирусную нагрузку; снижение показателей на фоне терапии является ожидаемым эффектом лечения. Результат следует интерпретировать совместно с клинической картиной, данными анамнеза и результатами других исследований; окончательное заключение формулирует лечащий врач (дерматовенеролог, гинеколог, уролог, инфекционист)