ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) с типированием в спинномозговой жидкости

Исследование направлено на выявление вируса простого герпеса в спинномозговой жидкости (ликворе) и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. ПЦР ликвора является стандартом диагностики герпетических поражений центральной нервной системы. Методом ПЦР вирусная ДНК обнаруживается непосредственно в образце спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции. Исследование одновременно проводит типирование. ПЦР ликвора на ВПГ признана золотым стандартом диагностики герпетического энцефалита и менингита, с чувствительностью около 96% и специфичностью около 99%. До внедрения ПЦР диагностика герпетического энцефалита требовала биопсии головного мозга — инвазивной процедуры с высоким риском осложнений. Серологические методы (определение антител в крови) неинформативны для диагностики герпетического поражения ЦНС: при высокой серопозитивности к ВПГ-1 в популяции положительный результат серологии не доказывает, что текущее поражение мозга обусловлено ВПГ.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами, которые различаются по характеру поражения ЦНС. ВПГ-1 является причиной подавляющего большинства случаев герпетического энцефалита у детей (за пределами неонатального периода) и взрослых — это наиболее частая причина спорадического вирусного энцефалита во всём мире. ВПГ-2 преимущественно вызывает менингит (в том числе рецидивирующий менингит Молларе) и является основным возбудителем поражения ЦНС у новорождённых. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения: при орофациальном заражении — в тройничном ганглии, при генитальном — в сакральных ганглиях, независимо от типа вируса. Путь проникновения в ЦНС остаётся предметом изучения: предполагаются распространение по обонятельному или тройничному нерву, а также гематогенная диссеминация. 
Герпетический энцефалит (ВПГ-1) характерно поражает височные и лобные доли головного мозга. Проявляется лихорадкой, головной болью, нарушением сознания, изменениями поведения и речи, очаговой неврологической симптоматикой и судорогами. Без лечения летальность достигает 70%, и лишь незначительная часть пациентов восстанавливается полностью. Герпетический менингит (чаще ВПГ-2) протекает легче: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, светобоязнь. Менингит Молларе — рецидивирующий асептический менингит, ассоциированный с ВПГ-2, — характеризуется повторными самоограничивающимися эпизодами менингита на протяжении месяцев и лет.

Клиническое значение

ПЦР ликвора на ВПГ с типированием — ключевое исследование при подозрении на герпетический энцефалит или менингит. При клиническом подозрении на энцефалит (лихорадка, нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика, судороги) эмпирическая противовирусная терапия ацикловиром должна быть начата незамедлительно, не дожидаясь результатов ПЦР. Люмбальная пункция выполняется при отсутствии противопоказаний (признаков повышенного внутричерепного давления, вклинения), однако её проведение не должно задерживать начало лечения.

Типирование вируса при поражении ЦНС несёт существенную клиническую и прогностическую информацию. ВПГ-1 — основной возбудитель паренхиматозного энцефалита у взрослых и детей; поражение характерно локализуется в височных долях. ВПГ-2 чаще вызывает менингит, менингоэнцефалит и является основным типом при неонатальном поражении ЦНС. У новорождённых поражение ЦНС вирусом ВПГ-2 протекает более диффузно и ассоциировано с более тяжёлыми неврологическими исходами по сравнению с ВПГ-1. Определение типа вируса влияет на прогнозирование характера поражения и исходов, а также на тактику наблюдения. Длительность противовирусной терапии определяется клинической формой (энцефалит, менингит, неонатальное поражение ЦНС), тяжестью течения и результатами повторной ПЦР ликвора к концу курса лечения.

Стандартные показатели ликвора при герпетическом энцефалите включают лимфоцитарный плеоцитоз (повышение числа клеток с преобладанием лимфоцитов), повышение белка и нормальный уровень глюкозы. Могут обнаруживаться эритроциты, отражающие геморрагический характер поражения височных долей. Однако нормальные показатели ликвора не исключают герпетический энцефалит: в ранние сроки заболевания, у детей и у иммунокомпрометированных пациентов плеоцитоз может отсутствовать.

В неонатальном контексте ПЦР ликвора входит в стандартный диагностический набор при подозрении на неонатальный герпес наряду с ПЦР крови и поверхностными мазками. Поражение ЦНС — одна из трёх основных форм неонатального герпеса (наряду с кожно-слизистой формой и диссеминированной инфекцией). ЦНС-форма проявляется судорогами, вялостью, отказом от кормления, нестабильностью температуры, нередко без кожных везикул. Положительный результат ПЦР ликвора подтверждает вовлечение ЦНС и определяет длительность и режим противовирусной терапии. Повторная люмбальная пункция с ПЦР ликвора рекомендуется в конце курса лечения для подтверждения вирусологического клиренса: продолжение терапии показано до получения отрицательного результата ПЦР ликвора.

Рецидивирующий асептический менингит (менингит Молларе) — клиническая ситуация, при которой ПЦР ликвора на ВПГ-2 подтверждает этиологию повторных эпизодов менингита. Пациенты переносят несколько эпизодов менингита с самоограничивающимся течением и полным выздоровлением между обострениями. Обнаружение ДНК ВПГ-2 в ликворе во время обострения подтверждает герпетическую природу и позволяет назначить противовирусную терапию.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии — герпетический энцефалит может протекать атипично: без выраженной локализации в височных долях, с подострым началом, с нетипичными неврологическими симптомами. Клиническое подозрение в этих группах должно быть высоким, а ПЦР ликвора — обязательным компонентом обследования при неврологической симптоматике неясной этиологии.

Дифференциальная диагностика герпетического энцефалита включает другие вирусные энцефалиты (энтеровирусы, арбовирусы, вирус Эпштейна-Барр, ЦМВ, VZV), аутоиммунный энцефалит (анти-NMDA-рецепторный и другие), абсцесс мозга, туберкулёзный менингит, нейросифилис и паранеопластические синдромы. ПЦР ликвора на ВПГ с типированием подтверждает или исключает присутствие вируса в ликворе. Отрицательный результат на ВПГ при наличии энцефалита не исключает другие вирусные или невирусные причины — для их диагностики необходимы отдельные исследования. Тест не обнаруживает VZV, ЦМВ, энтеровирусы или другие возбудители.

Рутинный скрининг ликвора на ВПГ у бессимптомных лиц не проводится. Для полной диагностической картины ПЦР ликвора дополняется МРТ головного мозга (характерные изменения в височных долях), электроэнцефалографией, общим и биохимическим анализом ликвора, ПЦР крови (при подозрении на диссеминацию), ПЦР ликвора на другие возбудители (VZV, ЦМВ, энтеровирусы) и при необходимости — исследованием на аутоиммунный энцефалит.

Ограничения метода

Несмотря на высокую чувствительность (около 96%) и специфичность (около 99%), ПЦР ликвора на ВПГ может давать ложноотрицательные результаты. Наиболее частая причина — слишком ранний забор ликвора: в первые 72 часа от начала неврологических симптомов вирусная ДНК в ликворе может ещё не достигнуть порога обнаружения. При высоком клиническом подозрении и отрицательном первом результате рекомендуется продолжить терапию ацикловиром и повторить ПЦР ликвора через 3–7 дней. На фоне противовирусной терапии ПЦР остаётся положительной обычно в течение первой недели лечения, после чего результат может стать отрицательным; это не исключает диагноз, если первая проба была положительной.  Примесь крови в ликворе (травматичная пункция) может приводить к ложноотрицательным результатам из-за присутствия ингибиторов ПЦР. Небольшой объём образца, низкая вирусная нагрузка и вариации в аналитических характеристиках тест-систем также могут влиять на чувствительность. 
Положительный результат подтверждает присутствие ДНК ВПГ определённого типа в ликворе и поддерживает диагноз герпетического поражения ЦНС. Однако в единичных случаях ДНК ВПГ может обнаруживаться в ликворе без клинически значимого поражения мозга, например при низкой вирусной нагрузке у иммунокомпрометированных пациентов с другими причинами неврологической симптоматики. 
Результат отражает присутствие вируса только в ликворе и не даёт информации о других анатомических областях — коже, слизистых, крови, внутренних органах. При неонатальном герпесе вовлечение ЦНС может сочетаться с виремией и поражением внутренних органов, и для полной оценки необходимы дополнительные исследования. Приём противовирусных препаратов влияет на динамику вирусной ДНК в ликворе. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Для количественной оценки необходимо отдельное исследование. Заключение формулирует лечащий врач (невролог, инфекционист, неонатолог, реаниматолог) с учётом клинической картины, данных нейровизуализации, показателей ликвора и результатов дополнительных исследований.