ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) с типированием в слюне

Исследование направлено на выявление вируса простого герпеса в слюне и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется непосредственно в образце слюны. Исследование одновременно проводит типирование. Слюна как биоматериал отличается от соскоба из элемента высыпания и от мазка со слизистой оболочки ротовой полости. Слюна собирает вирусные частицы со всех поверхностей рта — слизистой щёк, дёсен, языка, нёба, миндалин — и из протоков слюнных желёз. Соскоб или мазок, напротив, характеризует конкретную зону, из которой он взят. Если в ротовой полости имеется активный элемент высыпания (везикула, эрозия, язва), соскоб непосредственно из очага обладает более высокой диагностической ценностью, чем исследование слюны, поскольку позволяет подтвердить присутствие вируса именно в месте поражения. Серологические методы фиксируют только факт контакта с вирусом и неинформативны для оценки текущего вирусовыделения в ротовую полость.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) существует в двух типах. ВПГ-1 преимущественно поражает кожу лица и слизистую ротовой полости, ВПГ-2 — аногенитальную область, хотя оба типа способны вызывать инфекцию в любой анатомической зоне. Серопозитивность к ВПГ-1 среди взрослого населения составляет 50–80% в зависимости от популяции. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения: при орофациальном заражении — в тройничном ганглии, при генитальном — в сакральных ганглиях, независимо от типа вируса. Периодически вирус реактивируется и мигрирует обратно к слизистым оболочкам, вызывая рецидив или бессимптомное вирусовыделение. Бессимптомное выделение ВПГ-1 в слюну у серопозитивных лиц — распространённое явление: по данным исследований, ВПГ-1 обнаруживается в слюне значительной доли серопозитивных лиц даже при полном отсутствии клинических проявлений. Именно бессимптомное выделение вируса в слюну обеспечивает основную долю передачи ВПГ-1 в популяции. 
Первичный герпетический гингивостоматит — наиболее распространённая клиническая форма первичной инфекции ВПГ-1. У детей он проявляется болезненными язвами на дёснах, языке, нёбе, слизистой щёк, лихорадкой, отказом от еды и питья. У взрослых первичная орофациальная инфекция чаще протекает как фарингит или тонзиллит. Рецидивы ВПГ-1 в орофациальной области проявляются характерными высыпаниями на губах (herpes labialis), реже — на слизистой рта или коже лица. Рецидивы у многих пациентов случаются несколько раз в год, хотя частота варьирует.

Клиническое значение

Обнаружение ДНК ВПГ в слюне и клинический диагноз герпетического поражения ротовой полости — разные вещи. Положительный результат ПЦР слюны на фоне язвенных или эрозивных изменений в полости рта поддерживает герпетическую этиологию, но не доказывает её безусловно: бессимптомное вирусовыделение может совпадать по времени с поражением иной природы. Положительный результат при отсутствии видимых поражений может отражать обычное бессимптомное присутствие вируса в слюне и сам по себе не является основанием для диагноза или назначения терапии.

Типирование вируса при исследовании слюны предоставляет клинически значимую информацию. ВПГ-1 в слюне — ожидаемая находка, отражающая широко распространённую оральную инфекцию. Обнаружение ВПГ-2 в слюне — нетипичная ситуация, которая может указывать на орогенитальный путь заражения. У сексуально активного пациента обнаружение ВПГ-2 в слюне может быть основанием для обследования на генитальный герпес. Без типирования эта информация недоступна.

Одна из клинических ситуаций, при которой ПЦР слюны на ВПГ может быть обоснована, — дифференциальная диагностика язвенных и эрозивных поражений ротовой полости. Рецидивирующий афтозный стоматит, многоформная экссудативная эритема (которая сама может быть спровоцирована реактивацией ВПГ), проявления болезни Бехчета, лекарственные реакции, грибковые поражения и красный плоский лишай — все эти состояния способны имитировать герпетический процесс. При наличии видимых элементов стандартным подходом остаётся соскоб непосредственно из очага; слюна может служить дополнительным биоматериалом, особенно когда прицельный забор затруднён (множественные мелкие элементы, боль, затруднённый доступ).

Первичный герпетический фарингит и тонзиллит у взрослых — нередко нераспознанная форма первичной инфекции ВПГ-1 — проявляется болью в горле, лихорадкой, шейной лимфаденопатией и язвами на миндалинах. Клинически эта картина перекрывается со стрептококковой ангиной, инфекционным мононуклеозом и другими причинами фарингита. Если стандартная терапия неэффективна и тесты на стрептококк отрицательны, обнаружение ДНК ВПГ в слюне может помочь направить диагностический поиск. Для подтверждения герпетического фарингита более информативен мазок непосредственно из ротоглотки, однако слюна может быть использована как альтернативный материал.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — герпетические поражения ротовой полости могут быть обширными, глубокими, хронически незаживающими. Характерные пузырьки, как правило, отсутствуют, и поражения напоминают кандидоз, цитомегаловирусное поражение или другие оппортунистические инфекции. ПЦР слюны с типированием в таких ситуациях может помочь подтвердить присутствие ВПГ и определить его тип, когда клиническая картина нетипична. У пациентов на продолжительной искусственной вентиляции лёгких реактивация ВПГ в ротоглотке фиксируется нередко, однако клиническая значимость этой находки остаётся предметом дискуссии, и сам факт обнаружения вируса в слюне не является автоматическим основанием для лечения.

Рутинное тестирование слюны бессимптомных лиц на ВПГ не рекомендовано: бессимптомное вирусовыделение ВПГ-1 в слюне у серопозитивных — обычное явление, не требующее лечения. Для установления факта инфицирования при отсутствии симптомов более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины врач может назначить соскоб из элемента высыпания при видимых поражениях в полости рта, мазок из ротоглотки при подозрении на герпетический фарингит, ПЦР из урогенитального тракта при обнаружении ВПГ-2 в слюне, а при подозрении на генерализацию — ПЦР крови.

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК ВПГ определённого типа в слюне, однако не во всех случаях означает клинически значимую инфекцию. Бессимптомное выделение ВПГ-1 в слюну у серопозитивных лиц — распространённое явление, не являющееся основанием для диагноза или лечения. Положительный результат при отсутствии поражений ротовой полости может отражать бессимптомное вирусовыделение, а не активное заболевание. Разграничение бессимптомного присутствия вируса и клинически значимой репликации на основании качественного теста невозможно. 
При наличии видимых поражений в полости рта соскоб непосредственно из очага информативнее, чем исследование слюны, поскольку позволяет подтвердить присутствие вируса именно в месте поражения. Слюна собирает вирус со всех поверхностей рта и не локализует источник. 
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции: вирусовыделение в слюну носит интермиттирующий характер, и в день забора вирус может не определяться. Результат отражает присутствие вируса только в слюне и не даёт информации о других анатомических областях — гениталиях, крови, ЦНС. Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Заключение формулирует лечащий врач (оториноларинголог, стоматолог, инфекционист, терапевт, педиатр) с учётом данных осмотра ротовой полости, клинической картины и результатов дополнительных исследований.