ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) с типированием в соскобе урогенитального тракта

Исследование направлено на выявление вируса простого герпеса в клетках урогенитального тракта и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. Материал получают путём соскоба со слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала или вульвы. Методом ПЦР вирусная ДНК обнаруживается непосредственно в эпителиальных клетках, собранных с поверхности слизистых оболочек урогенитального тракта. Исследование одновременно проводит типирование. Наиболее информативен соскоб, выполненный непосредственно из активного элемента высыпания: при наличии везикул или эрозий мазок берут с основания поражения, где концентрация вируса максимальна. Действующие клинические руководства рекомендуют соскоб из элемента высыпания как основной материал для ПЦР-диагностики генитального герпеса. При отсутствии видимых поражений диагностическая ценность соскоба существенно ниже: вирусовыделение на слизистых гениталий носит интермиттирующий характер, и мазки с гениталий без видимых поражений не рекомендуются для рутинной диагностики генитального герпеса. ПЦР примерно вчетверо превосходит вирусологический посев по чувствительности, менее зависима от условий транспортировки и сохраняет способность обнаружить вирус на более поздних стадиях заживления элементов. Серологические методы фиксируют только факт контакта с вирусом и неинформативны для подтверждения текущего процесса в конкретной анатомической зоне.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-2 традиционно считается основным возбудителем генитального герпеса, однако доля ВПГ-1 как причины первого эпизода генитальной инфекции неуклонно растёт и в ряде популяций превышает 50%, особенно среди молодых женщин. Заражение ВПГ-2 происходит преимущественно при половых контактах, ВПГ-1 — как при орогенитальном контакте, так и при аутоинокуляции. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения: при генитальном заражении — в сакральных ганглиях (S2–S5), при орофациальном — в тройничном ганглии, независимо от типа вируса. Периодическая реактивация провоцируется стрессом, лихорадкой, иммуносупрессией, менструацией и другими факторами. Бессимптомное вирусовыделение на слизистых гениталий у лиц с ВПГ-2 происходит примерно в 10–20% дней и является основным механизмом передачи инфекции. 
Первичный генитальный герпес проявляется болезненными сгруппированными пузырьками в аногенитальной области, которые вскрываются с образованием эрозий, лихорадкой, паховой лимфаденопатией и болезненным мочеиспусканием. Эпизод разрешается в течение двух–трёх недель. Рецидивы при ВПГ-2 генитальной локализации возникают значительно чаще, чем при ВПГ-1: в среднем 4–6 эпизодов в первый год, с постепенным урежением в последующие годы. Генитальный ВПГ-1 рецидивирует существенно реже — как правило, не более одного эпизода в год. Герпетическая инфекция входит в группу TORCH; первичное заражение женщины вблизи от срока родов создаёт наибольший риск передачи вируса новорождённому.

Клиническое значение

При наличии характерных высыпаний в аногенитальной области — сгруппированных пузырьков, переходящих в эрозии, — клинический диагноз нередко ставится на основании осмотра. Однако клиническая диагностика генитального герпеса неточна: ошибка при визуальной оценке достигает 20%. Ряд инфекций, передаваемых половым путём, а также неинфекционные состояния могут имитировать герпетические поражения. Лабораторное подтверждение методом ПЦР с типированием рекомендовано при первом эпизоде генитальных высыпаний и является предпочтительным подходом при любых подозрительных поражениях.

Типирование вируса при генитальном герпесе несёт принципиальную клиническую информацию. Определение типа позволяет прогнозировать частоту рецидивов: ВПГ-2 генитальной локализации рецидивирует в 4–6 раз чаще, чем ВПГ-1. Тип вируса влияет на консультирование по передаче инфекции партнёру, на решение о необходимости супрессивной терапии и на тактику при планировании беременности. Обнаружение ВПГ-1 в урогенитальном тракте может указывать на орогенитальный путь заражения, что меняет эпидемиологическую оценку случая. Без типирования вся эта информация недоступна, и пациент может получить неполное или неверное представление о своём заболевании.

Генитальные поражения требуют разграничения с рядом заболеваний. Первичный сифилис (безболезненный шанкр), мягкий шанкр, лимфогранулёма, кандидозный вульвовагинит, контактный дерматит, фиксированная лекарственная эритема и болезнь Бехчета способны имитировать герпетические элементы. ПЦР соскоба с типированием подтверждает или исключает присутствие ВПГ в очаге и определяет тип вируса. Отрицательный результат на ВПГ при язвенных или эрозивных поражениях гениталий не исключает другие инфекции — для их диагностики необходимы отдельные исследования. Действующие руководства рекомендуют одновременно с забором на ВПГ проводить серологическое обследование на сифилис, поскольку клиническое разграничение сифилиса и герпеса ненадёжно.

В акушерской практике типирование ВПГ при генитальном герпесе у беременных помогает оценить риск передачи вируса новорождённому. Первичная инфекция ВПГ-2 вблизи от срока родов ассоциирована с наибольшим риском неонатального герпеса (30–50%). При рецидиве риск значительно ниже (менее 3%). Определение типа вируса и стадии инфекции (первичная или рецидив, на основании сочетания ПЦР и серологии) влияет на решение о тактике родоразрешения и назначении противовирусной профилактики.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — генитальный герпес может протекать атипично и тяжело. Высыпания бывают обширными, глубокими, хронически незаживающими, с некротическим дном или веррукозными (бородавчатоподобными) разрастаниями. Клинически они могут напоминать злокачественные новообразования, грибковые поражения или другие оппортунистические инфекции. Типичные сгруппированные пузырьки часто отсутствуют. ПЦР соскоба с типированием в таких ситуациях подтверждает присутствие вируса и определяет его тип, когда клиническая диагностика ненадёжна. Коинфекция ВПГ-2 и ВИЧ встречается у 50–90% ВИЧ-инфицированных, и генитальный герпес повышает риск как передачи, так и приобретения ВИЧ.

Герпетический уретрит — воспаление уретры, вызванное ВПГ, — является одной из причин негонококкового уретрита. У мужчин он проявляется дизурией и скудными слизистыми выделениями из уретры, нередко без видимых везикулярных высыпаний на наружных половых органах. У женщин дизурия при генитальном герпесе может быть обусловлена как уретритом, так и попаданием мочи на изъязвлённую слизистую вульвы. ПЦР урогенитального соскоба с типированием подтверждает герпетическую этиологию и помогает избежать ненужной антибиотикотерапии.

Герпетический цервицит — поражение шейки матки, вызванное ВПГ, — при первичном генитальном герпесе у женщин наблюдается в 70–90% случаев. Цервицит может быть единственным проявлением инфекции, без видимых наружных высыпаний. Характерны язвенные или некротические изменения слизистой шейки матки. Обнаружение ВПГ в цервикальном соскобе подтверждает герпетическую природу поражения.

Герпетический проктит — поражение прямой кишки, вызванное ВПГ, — описан преимущественно у мужчин, практикующих анальный секс, и проявляется болью в прямой кишке, тенезмами, слизистыми или кровянистыми выделениями. Поражение может имитировать воспалительное заболевание кишечника или бактериальный проктит.

Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР урогенитального соскоба не рекомендован: бессимптомное вирусовыделение на слизистых гениталий — обычное явление у серопозитивных лиц, и его обнаружение в соскобе при отсутствии поражений не является основанием для диагноза или назначения терапии. Для установления факта инфицирования при отсутствии клинических проявлений более информативна типоспецифическая серология (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины врач может дополнительно назначить серологическое обследование на сифилис, типоспецифическую серологию для разграничения первичной инфекции и рецидива, а при подозрении на системное распространение — ПЦР крови.

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК вируса простого герпеса определённого типа в урогенитальном соскобе. Диагностическая ценность критически зависит от стадии высыпания и техники забора. Максимальная чувствительность достигается при соскобе из свежих везикул или эрозий; по мере заживления элементов количество вируса снижается, и вероятность обнаружения уменьшается. 
При отсутствии видимых высыпаний соскоб с неизменённых слизистых гениталий не рекомендуется для рутинной диагностики генитального герпеса. Вирусовыделение носит интермиттирующий характер, и отрицательный результат при отсутствии поражений не исключает инфекцию. 
Положительный результат не определяет стадию инфекции — первичный эпизод или рецидив. Для такой дифференциации необходимы серологические данные по обоим типам вируса (IgG к ВПГ-1 и IgG к ВПГ-2 на момент эпизода). Сочетание вирусологического результата с серостатусом позволяет разграничить истинную первичную инфекцию, непервичный первый эпизод и рецидив — категории, различающиеся по тяжести течения, прогнозу и акушерскому риску. При необходимости оценка дополняется исследованием сероконверсии в динамике. 
Результат отражает присутствие вируса только в месте забора соскоба и не даёт информации о других анатомических областях — коже, крови, ЦНС, внутренних органах. Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Заключение формулирует лечащий врач (дерматовенеролог, гинеколог, уролог, инфекционист, проктолог) с учётом клинической картины, локализации поражений и результатов дополнительных исследований.