Определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов с типированием (Herpes simplex virus types 1, 2) в соскобе эпителиальных клеток кожи, методом ПЦР, качественное исследование

Анализ направлен на выявление вируса простого герпеса в клетках кожного эпителия и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. Материал получают путём соскоба с поверхности кожного поражения. Методом ПЦР вирусная ДНК обнаруживается непосредственно в эпителиальных клетках, собранных с поверхности кожи. Исследование одновременно проводит типирование. Соскоб эпителиальных клеток кожи отличается от мазка со слизистых оболочек: кожа покрыта многослойным ороговевающим эпителием, и для получения информативного материала необходимо добраться до клеток, содержащих вирус. При наличии везикул (пузырьков) их вскрывают, и соскоб берут с основания эрозии — именно там концентрация вируса максимальна. При корках или заживающих элементах вирусная нагрузка в очаге снижается, и чувствительность исследования падает. Действующие клинические руководства рекомендуют забор материала из свежих, активных элементов высыпания для достижения максимальной диагностической точности. При отсутствии видимых поражений диагностическая ценность соскоба с кожи крайне низка: вирусовыделение на кожных покровах носит интермиттирующий характер, и соскобы с неизменённой кожи не рекомендуются для диагностики герпетической инфекции. 
ПЦР примерно вчетверо превосходит вирусологический посев по чувствительности и менее зависима от условий транспортировки образца. Чувствительность посева резко снижается по мере заживления элементов, тогда как ПЦР сохраняет способность обнаружить вирус и на более поздних стадиях. Серологические методы фиксируют только факт контакта с вирусом в прошлом; при серопозитивности к ВПГ-1 у 50–80% взрослого населения положительный результат серологии не доказывает, что текущие кожные высыпания обусловлены именно герпесом.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 преимущественно поражает кожу лица и губ, ВПГ-2 — аногенитальную область, хотя оба типа способны вызывать поражения любой локализации. Заражение ВПГ-1 происходит главным образом при контакте с инфицированными слизистыми или кожей лица, ВПГ-2 передаётся преимущественно половым путём. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения: при орофациальном заражении — в тройничном ганглии, при генитальном — в сакральных ганглиях, независимо от типа вируса. Периодически вирус реактивируется под действием стресса, ультрафиолета, лихорадки, иммуносупрессии, механической травмы кожи или гормональных изменений и мигрирует обратно к коже, вызывая рецидив или бессимптомное вирусовыделение. Бессимптомное выделение вируса на кожных покровах имеет эпидемиологическое значение, однако его частота на коже существенно ниже, чем на слизистых гениталий. 
Первичная герпетическая инфекция кожи проявляется сгруппированными пузырьками на гиперемированном основании, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий, покрывающихся корками. Сопутствующие системные симптомы (лихорадка, недомогание, увеличение регионарных лимфоузлов) более характерны для первичного эпизода. Рецидивы протекают легче и короче. Герпетические поражения кожи могут возникать на лице, губах, носу, ушах, пальцах рук (герпетический панариций), ягодицах, бёдрах, туловище. У спортсменов контактных видов (борьба, регби) описан herpes gladiatorum — герпетическое поражение кожи лица, шеи и верхней части туловища, связанное с передачей вируса при кожном контакте во время тренировок и соревнований.

Клиническое значение

При типичных герпетических высыпаниях на коже — сгруппированных пузырьках, переходящих в эрозии и корки, с характерной локализацией и рецидивирующим течением — клинический диагноз нередко ставится на основании осмотра. Однако лабораторное подтверждение методом ПЦР целесообразно при первом эпизоде, когда диагноз ещё не установлен, а также при атипичной картине. Атипичные формы кожного герпеса — изолированные трещины, единичные эрозии без предшествующих пузырьков, покраснение без везикул, незаживающие язвы — клинически могут быть неотличимы от других дерматологических состояний. Обнаружение вирусной ДНК в соскобе из активного элемента подтверждает присутствие вируса в очаге поражения.

Типирование вируса при кожном герпесе несёт клинически значимую информацию. При генитальной локализации ВПГ-2 рецидивирует значительно чаще, чем ВПГ-1: генитальный герпес, вызванный ВПГ-2, рецидивирует в среднем 4–6 раз в первый год, тогда как ВПГ-1 генитальной локализации — как правило, не более одного эпизода в год. При орофациальной локализации рецидивы ВПГ-1 у многих пациентов случаются несколько раз в год, хотя частота сильно варьирует. Обнаружение ВПГ-2 на коже лица или ВПГ-1 в аногенитальной зоне может указывать на нетипичный путь заражения (орогенитальный контакт, аутоинокуляция) и меняет эпидемиологическую оценку случая. Определение типа позволяет врачу прогнозировать течение заболевания и обоснованно информировать пациента.

Кожные высыпания, подозрительные на герпес, требуют разграничения с рядом заболеваний. Опоясывающий лишай (herpes zoster), вызванный вирусом варицелла-зостер, проявляется сгруппированными пузырьками в пределах одного дерматома и может имитировать герпетическое поражение, особенно при атипичной локализации. Импетиго (стрептококковое или стафилококковое) проявляется пузырьками и корками, сходными с герпетическими. Контактный дерматит, фиксированная лекарственная эритема, многоформная экссудативная эритема (которая сама по себе может быть спровоцирована реактивацией ВПГ), болезнь Бехчета с кожными проявлениями — все эти состояния входят в дифференциальный ряд. ПЦР соскоба с типированием позволяет подтвердить или исключить присутствие ВПГ и определить тип вируса. Отрицательный результат на ВПГ при везикулярных высыпаниях не исключает VZV или другие причины — для их подтверждения необходимы отдельные исследования (ПЦР на VZV, бактериологический посев и другие).

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — герпетические поражения кожи приобретают атипичный и нередко тяжёлый характер. Высыпания могут быть обширными, глубокими, хронически незаживающими, с некротическим дном, бородавчатоподобными (веррукозными) разрастаниями. Клинически они могут напоминать злокачественные новообразования, грибковые поражения или другие оппортунистические инфекции. Типичные сгруппированные пузырьки часто отсутствуют. ПЦР соскоба с кожи с типированием в таких ситуациях позволяет подтвердить присутствие вируса и определить его тип, когда клиническая диагностика ненадёжна.

Герпетическая экзема (eczema herpeticum) — тяжёлая форма кожного герпеса, развивающаяся у пациентов с предшествующими дерматозами, прежде всего атопическим дерматитом. Нарушение кожного барьера при атопическом дерматите облегчает распространение вируса по обширным участкам кожи. Поражение проявляется множественными сгруппированными пузырьками, эрозиями и «штампованными» язвами, нередко с лихорадкой и лимфаденопатией. Состояние может угрожать жизни, особенно у детей, и требует быстрой диагностики. ПЦР соскоба подтверждает герпетическую этиологию и помогает разграничить eczema herpeticum с вторичной бактериальной инфекцией (импетигинизация) или eczema vaccinatum. При этом для исключения бактериальной суперинфекции может потребоваться дополнительный бактериологический посев.

Герпетический панариций — поражение кожи пальцев рук, проявляющееся болезненными пузырьками и отёком дистальной фаланги. Он может имитировать бактериальный панариций (паронихию), и ошибочное хирургическое вскрытие при герпетическом панариции противопоказано. ПЦР соскоба позволяет подтвердить герпетическую природу и избежать ненужного вмешательства. Типирование уточняет тип вируса: ВПГ-1 чаще ассоциирован с орофациальным источником (аутоинокуляция от герпеса на губах или профессиональное заражение у медицинских работников и стоматологов), ВПГ-2 — с генитальным.

Рутинный скрининг неизменённой кожи бессимптомных лиц с помощью ПЦР соскоба не рекомендован. Для установления факта инфицирования при отсутствии клинических проявлений более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины врач может дополнительно назначить ПЦР на VZV для разграничения с опоясывающим лишаём, типоспецифическую серологию для разграничения первичной инфекции и рецидива, а при подозрении на системное распространение у иммунокомпрометированных — ПЦР крови.

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК вируса простого герпеса определённого типа в соскобе с кожи. Тест определяет только ВПГ-1 и ВПГ-2 и не обнаруживает другие вирусы, вызывающие везикулярные поражения кожи, в том числе вирус варицелла-зостер (VZV). Отрицательный результат на ВПГ не исключает VZV или иную этиологию — для их диагностики необходимы отдельные исследования. 
Диагностическая ценность результата критически зависит от стадии высыпания и техники забора. Максимальная чувствительность достигается при заборе из свежих везикул или эрозий; по мере формирования корок и заживления элементов количество вируса в очаге снижается, и вероятность обнаружения уменьшается. Отрицательный результат при исследовании заживающих элементов не исключает герпетическую этиологию. 
При отсутствии видимых высыпаний соскоб с кожи неинформативен для диагностики герпетической инфекции. Вирусовыделение на кожных покровах носит интермиттирующий характер, и соскобы с неизменённой кожи не рекомендуются. 
Положительный результат не определяет стадию инфекции — первичный эпизод или рецидив. Для такой дифференциации необходимы дополнительные серологические данные (наличие или отсутствие типоспецифических IgG к соответствующему типу вируса на момент эпизода). 
Результат отражает присутствие вируса только в месте забора соскоба и не даёт информации о других анатомических областях — слизистых оболочках, крови, ЦНС. Приём противовирусных препаратов (в том числе топических кожных форм) может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Заключение формулирует лечащий врач (дерматовенеролог, инфекционист, педиатр, хирург) с учётом клинической картины, локализации поражений и результатов дополнительных исследований.