ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) с типированием в отделяемом конъюнктивы

Анализ направлен на выявление вируса простого герпеса в отделяемом конъюнктивы и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется непосредственно в материале, полученном с поверхности конъюнктивы (слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока). Исследование одновременно проводит типирование. Конъюнктивальный мазок может быть взят как с конъюнктивы при наличии признаков воспаления, так и в рамках диагностического набора поверхностных мазков у новорождённых. При герпетическом кератите (поражении роговицы) материалом для ПЦР может служить как конъюнктивальный мазок, так и соскоб с роговицы — выбор определяется офтальмологом. ПЦР обладает более высокой чувствительностью по сравнению с вирусологическим посевом при диагностике герпетического эпителиального кератита, однако её интерпретация требует осторожности, поскольку метод может обнаруживать вирусную ДНК при бессимптомном выделении вируса в слёзную плёнку, не связанном с активным заболеванием. Серологические методы подтверждают только факт контакта с вирусом и неинформативны для оценки текущего процесса в глазу.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) — основной вирусный возбудитель поражений глаз. Подавляющее большинство случаев глазного герпеса вызвано ВПГ-1; ВПГ-2 поражает глаза значительно реже и ассоциирован преимущественно с неонатальным герпесом. После первичного инфицирования ВПГ-1 устанавливает пожизненную латентную инфекцию в тройничном ганглии. При реактивации вирус мигрирует по ветвям тройничного нерва к иннервируемым структурам — коже лица, губам, конъюнктиве, роговице. Реактивация провоцируется стрессом, ультрафиолетом, лихорадкой, иммуносупрессией, хирургическими вмешательствами на глазу и ношением контактных линз. Герпетический кератит является ведущей инфекционной причиной помутнения роговицы и потери зрения в развитых странах. Глобальная заболеваемость оценивается примерно в 1,5 миллиона случаев в год, из которых около 40 000 — впервые возникшие. 
Первичная глазная герпетическая инфекция чаще всего проявляется односторонним блефароконъюнктивитом: покраснением глаза, водянистым отделяемым, пузырьками на веках, увеличением предушного лимфоузла. У детей первичная инфекция может протекать как неспецифический конъюнктивит. Вовлечение роговицы при первичной инфекции отмечается примерно в 17% случаев. Рецидивы чаще затрагивают именно роговицу: по данным исследования HEDS, при рецидивах 37% приходилось на эпителиальный кератит и 46% на стромальный. Стромальный кератит при повторных эпизодах может приводить к рубцеванию, помутнению роговицы и необратимому снижению зрения. Частота рецидивов после первого эпизода составляет около 10% в течение года, 23% в течение двух лет и до 63% в течение двадцати лет.

Клиническое значение

У пациентов с признаками воспаления глаза — покраснением, болью, светобоязнью, слезотечением, ощущением инородного тела — исследование конъюнктивального отделяемого на ВПГ помогает установить или исключить герпетическую этиологию. Типичный герпетический эпителиальный кератит с характерным древовидным (дендритическим) дефектом роговицы диагностируется офтальмологом клинически при осмотре на щелевой лампе с окрашиванием флуоресцеином, и в большинстве случаев клинической картины достаточно для постановки диагноза. Лабораторное подтверждение методом ПЦР может быть целесообразно в ряде ситуаций: при первом эпизоде, когда документированный диагноз влияет на дальнейшую тактику профилактики рецидивов; при атипичной картине, когда дендритический дефект нечёток или отсутствует; при стромальном и дисциформном кератите, где дифференциальный диагноз шире; при подозрении на коинфекцию с другими возбудителями.

Типирование вируса при глазном герпесе предоставляет дополнительную клиническую информацию. ВПГ-1 является причиной подавляющего большинства случаев герпетического кератита у взрослых и детей. Обнаружение ВПГ-2 в конъюнктивальном отделяемом — нетипичная находка, которая у взрослых может указывать на аутоинокуляцию с гениталий или на орогенитальный путь передачи и может быть основанием для обследования на генитальный герпес. У новорождённых обнаружение ВПГ-2 в конъюнктивальном мазке в рамках обследования на неонатальный герпес ассоциировано с более тяжёлыми неврологическими исходами по сравнению с ВПГ-1, хотя индивидуальный прогноз определяется совокупностью факторов.

Герпетический кератит требует разграничения с рядом офтальмологических состояний. Herpes zoster ophthalmicus (офтальмический опоясывающий герпес, вызванный вирусом варицелла-зостер) может проявляться сходным кератитом, и ПЦР позволяет разграничить ВПГ и VZV. Акантамёбный кератит — тяжёлое поражение роговицы, характерное для пользователей контактных линз, — может имитировать герпетический кератит на ранних стадиях. Бактериальный и грибковый кератит, аденовирусный конъюнктивит, а также аутоиммунные поражения роговицы входят в дифференциальный ряд. Обнаружение ДНК ВПГ в конъюнктивальном мазке при наличии характерных изменений роговицы поддерживает герпетическую этиологию, но интерпретация требует клинического контекста.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — герпетический кератит может протекать тяжелее, с двусторонним поражением, некрозом стромы, вовлечением внутренних структур глаза (увеит, ретинит). Клиническая картина может быть атипичной, и стандартные офтальмоскопические признаки (дендритический дефект) могут отсутствовать. ПЦР конъюнктивального мазка с типированием в таких ситуациях помогает подтвердить присутствие ВПГ, когда клиническая диагностика ненадёжна. У пациентов после кератопластики (пересадки роговицы) рецидив герпетического кератита является одной из причин отторжения трансплантата и рекомендуется проводить ПЦР-типирование на ВПГ-1 и VZV при всех эксплантированных роговицах.

В неонатальном контексте конъюнктивальный мазок входит в набор поверхностных мазков при подозрении на неонатальный герпес. Кожно-слизистая форма неонатального герпеса (SEM) может проявляться изолированным конъюнктивитом без кожных везикул. Обнаружение ВПГ в конъюнктивальном мазке может стать первым положительным результатом, позволяющим заподозрить неонатальную инфекцию. Результаты поверхностных мазков интерпретируются совместно с ПЦР крови, ПЦР ликвора, уровнем трансаминаз и клинической картиной. Классификация формы неонатальной инфекции основывается на совокупности всех данных в динамике, а не на конъюнктивальном мазке отдельно.

Пациентам с рецидивирующим герпетическим кератитом, получающим длительную профилактическую противовирусную терапию, повторное ПЦР-исследование может обсуждаться при подозрении на рецидив, особенно при атипичной картине или при подозрении на резистентность к терапии. Однако рутинный мониторинг вирусовыделения на фоне профилактики не рекомендован. Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР конъюнктивального мазка не показан. Для полной диагностической картины офтальмолог может дополнительно назначить ПЦР соскоба с роговицы (при поражении роговицы), ПЦР на VZV для разграничения с herpes zoster ophthalmicus, типоспецифическую серологию (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2), а при подозрении на системное распространение — ПЦР крови.

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК вируса простого герпеса определённого типа в конъюнктивальном отделяемом, однако не во всех случаях означает клинически значимую инфекцию глаза. Бессимптомное выделение ВПГ-1 в слёзную плёнку описано у серопозитивных лиц, хотя его частота изучена значительно меньше, чем частота орального вирусовыделения, и данные между исследованиями существенно варьируют. Положительный результат ПЦР конъюнктивального мазка при отсутствии офтальмоскопических признаков кератита или конъюнктивита может отражать бессимптомное вирусовыделение, а не активное заболевание. Разграничение бессимптомного вирусовыделения и патологического уровня репликации на основании качественного теста невозможно — для этого может быть полезна количественная ПЦР, хотя стандартизированных пороговых значений не установлено.  Чувствительность ПЦР конъюнктивального мазка при герпетическом кератите зависит от техники забора. При корректном заборе с дебридментом (удалением поражённого эпителия) чувствительность существенно выше, чем при простом касании конъюнктивы. При стромальном и дисциформном кератите, где активная вирусная репликация в эпителии может отсутствовать, чувствительность конъюнктивального мазка ниже, чем при эпителиальном кератите. 
Отрицательный результат не исключает герпетической природы поражения глаза: вирусовыделение на конъюнктиве носит интермиттирующий характер, а при стромальном кератите процесс может быть обусловлен иммунным ответом на вирусные антигены без активной репликации вируса. Результат отражает присутствие вируса только на конъюнктиве и не даёт информации о глубоких структурах глаза (строма, эндотелий роговицы, передняя камера, сетчатка) и других анатомических областях. Приём противовирусных препаратов (в том числе топических глазных форм) может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Результат следует интерпретировать совместно с данными офтальмоскопического осмотра на щелевой лампе, клинической картиной и результатами других исследований; окончательное заключение формулирует лечащий врач (офтальмолог, инфекционист, неонатолог).