ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) с типированием в выпотных жидкостях

Анализ направлен на выявление вируса простого герпеса в выпотных жидкостях серозных полостей (плевральной, перикардиальной, перитонеальной, асцитической) и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. ПЦР обнаруживает ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов непосредственно в выпотной жидкости и одновременно проводит типирование. Выпотные жидкости — это жидкости, скапливающиеся в серозных полостях тела: плевральной (вокруг лёгких), перикардиальной (вокруг сердца), перитонеальной (в брюшной полости). В норме серозные полости содержат минимальное количество жидкости. Накопление выпота свидетельствует о патологическом процессе — инфекционном, воспалительном, опухолевом или ином. Герпетическое поражение серозных полостей — редкое событие, описанное преимущественно в отдельных клинических наблюдениях (case reports) и небольших сериях случаев у иммунокомпрометированных пациентов и новорождённых с диссеминированной инфекцией. У иммунокомпетентных взрослых с типичным лабиальным или генитальным герпесом вирус не распространяется в серозные полости, и исследование выпотных жидкостей на ВПГ в этой группе не проводится. 
ПЦР превосходит вирусологический посев по чувствительности и скорости получения результата. Серологические методы подтверждают только факт контакта с вирусом в прошлом и неинформативны для выявления ВПГ в конкретной серозной полости.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно вызывает высыпания на лице и губах, ВПГ-2 — в области половых органов, хотя оба типа способны поражать любую анатомическую область. При диссеминации вирус может распространяться гематогенным путём на внутренние органы — печень, лёгкие, надпочечники, серозные оболочки. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения. Периодически вирус реактивируется под действием стресса, лихорадки, ультрафиолета или иммуносупрессии. При адекватном иммунном ответе реактивация ограничивается кожей и слизистыми. При тяжёлой иммуносупрессии контроль реактивации нарушается, и вирус может распространяться системно, в том числе в серозные полости. 
Диссеминированная герпетическая инфекция протекает тяжело. У взрослых она развивается преимущественно на фоне глубокой иммуносупрессии; у новорождённых — при отсутствии защитных материнских антител. Без лечения летальность диссеминированной формы у новорождённых достигает 85%, на фоне терапии — около 30%. Клиническая картина диссеминации включает лихорадку, печёночную дисфункцию (резкое повышение трансаминаз), коагулопатию, дыхательную недостаточность и нередко полиорганную недостаточность. Кожные везикулы, облегчающие клиническое распознавание, отсутствуют более чем у половины пациентов с диссеминацией, что делает диагностику особенно сложной.

Клиническое значение

Исследование выпотных жидкостей на ВПГ — узкоспециальное применение, обоснованное при подозрении на диссеминированную герпетическую инфекцию с вовлечением серозных полостей. Доказательная база для этого применения строится преимущественно на отдельных клинических наблюдениях и небольших сериях случаев, а не на стандартизированных диагностических алгоритмах. Тест не входит в рутинные протоколы обследования выпотных жидкостей и назначается целенаправленно при наличии клинических оснований — как правило, в условиях стационара.

У пациентов с тяжёлым иммунодефицитом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией при глубокой иммуносупрессии, реципиентов трансплантатов органов и костного мозга, пациентов на интенсивной химиотерапии по поводу гемобластозов (острые лейкозы, лимфомы), пациентов на длительной нейтропении, а также получающих JAK-ингибиторы или другие биологические препараты — диссеминированная ВПГ-инфекция может проявляться полиорганным поражением с вовлечением серозных оболочек. Вирус распространяется гематогенно и может поражать плевру, перикард и брюшину как в рамках изолированного серозита, так и в сочетании с пневмонитом, гепатитом, эзофагитом и поражением других органов. Типичные герпетические пузырьки на коже при диссеминации часто отсутствуют, и клиническая картина может быть представлена лишь лихорадкой, нарастающей дыхательной или печёночной недостаточностью и появлением выпота. Распознать герпетическую природу процесса без целенаправленного лабораторного поиска в этих условиях крайне сложно.

Герпетический плеврит описан преимущественно у пациентов с гемобластозами на фоне длительной нейтропении. В описанных случаях плевральный выпот был экссудативным, с преобладанием мононуклеарных клеток, а при цитологическом исследовании в мезотелиальных клетках обнаруживались характерные внутриядерные включения. Герпетический плеврит может развиваться изолированно или сопровождать ВПГ-ассоциированный пневмонит, при котором на КТ выявляются двусторонние инфильтраты, узелки, участки консолидации и плевральный выпот. Герпетический перикардит встречается реже; отдельные случаи описаны у иммунокомпрометированных пациентов и при диссеминации у новорождённых. Перитонеальное вовлечение возможно при диссеминации с поражением печени и прилежащих серозных оболочек. Во всех этих ситуациях обнаружение ДНК ВПГ в выпотной жидкости при одновременном отсутствии бактериального, грибкового роста и отрицательных результатах на другие возбудители поддерживает герпетическую этиологию серозита, хотя окончательная интерпретация всегда требует клинического контекста.

Дифференциальная диагностика экссудативных выпотов у иммунокомпрометированных пациентов включает широкий спектр этиологий. Бактериальные серозиты (в том числе нозокомиальные), туберкулёзный плеврит и перитонит, грибковые инфекции (аспергиллёз, кандидоз), цитомегаловирусный серозит, а также опухолевые выпоты (при лимфомах, включая первичную выпотную лимфому, ассоциированную с HHV-8) — все они могут проявляться сходной картиной. ПЦР выпотной жидкости на ВПГ позволяет включить или исключить герпетический компонент этиологии, однако этиологический диагноз выпота устанавливается только по совокупности данных: ПЦР на панель возбудителей, цитология, микробиология, биохимия выпотной жидкости, ПЦР крови, функция печени, данные визуализации и клиническая картина.

У новорождённых с диссеминированным неонатальным герпесом плевральные выпоты описаны как одно из проявлений полиорганного поражения наряду с гепатитом, пневмонитом и коагулопатией. В одной серии из 24 новорождённых с ВПГ-1 плевральные выпоты были выявлены рентгенологически у 15 пациентов. Типирование вируса у новорождённых несёт прогностическую информацию: ВПГ-2 ассоциирован с более частым вовлечением ЦНС и более тяжёлыми неврологическими исходами, хотя индивидуальный прогноз определяется совокупностью факторов. Исследование выпотной жидкости у новорождённых проводится в рамках комплексного диагностического обследования, включающего ПЦР крови, ПЦР ликвора, поверхностные мазки и определение трансаминаз.

У взрослых прогностическое и клиническое значение типирования ВПГ именно в выпотной жидкости изучено недостаточно. Имеющиеся клинические наблюдения описывают как ВПГ-1, так и ВПГ-2 в качестве причины серозитов при диссеминации, однако данных для надёжных выводов о связи типа вируса с прогнозом или источником инфекции именно по выпотной жидкости недостаточно. Типирование тем не менее предоставляет дополнительную вирусологическую характеристику, которая может быть учтена врачом при оценке клинической ситуации.

У иммунокомпетентных взрослых без признаков диссеминации исследование выпотных жидкостей на ВПГ, как правило, не показано. Рутинный скрининг выпотных жидкостей на ВПГ не рекомендован. Исследование проводится целенаправленно при клиническом подозрении на герпетическую диссеминацию — как правило, при сочетании необъяснимого выпота с лихорадкой, печёночной дисфункцией и отсутствием бактериального или грибкового роста у пациента с тяжёлой иммуносупрессией. Для полной диагностической картины исследование выпотной жидкости дополняется ПЦР крови, ПЦР ликвора (при подозрении на ЦНС-вовлечение), мазками со слизистых и определением печёночных ферментов.

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК вируса простого герпеса определённого типа в выпотной жидкости, однако не означает автоматически, что ВПГ является единственной или основной причиной выпота. Экссудативные выпоты у иммунокомпрометированных пациентов нередко имеют многофакторную этиологию — инфекционную, опухолевую, ятрогенную, — и обнаружение ВПГ может сосуществовать с другими причинами. Доказательная база для интерпретации положительного результата ВПГ в выпотных жидкостях ограничена отдельными клиническими наблюдениями, и стандартизированных критериев, позволяющих однозначно связать положительный результат с герпетической этиологией серозита, не существует. Интерпретация требует сопоставления с данными цитологического, микробиологического и биохимического анализа выпотной жидкости, результатами ПЦР крови, функцией печени и клинической картиной. 
Отрицательный результат не исключает герпетической этиологии выпота: концентрация вирусной ДНК в серозной жидкости может быть ниже порога чувствительности теста, а вирусовыделение в серозную полость может быть непостоянным. При диссеминированной инфекции ПЦР крови может быть положительной при отрицательном результате в выпотной жидкости, и наоборот — вирус может определяться в выпоте при неопределяемой виремии. 
Результат отражает присутствие вируса только в исследованной серозной полости и не даёт информации о других анатомических областях — крови, ЦНС, печени, лёгочной ткани, слизистых оболочках. Выпот из одной серозной полости не позволяет судить о вовлечении других полостей. Приём противовирусных препаратов (в том числе если ацикловир уже начат эмпирически до получения выпотной жидкости) может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Результат следует интерпретировать совместно с клинической картиной, иммунным статусом пациента, данными визуализации и результатами других исследований; окончательное заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, гематолог, онколог, пульмонолог, кардиолог, неонатолог).