ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) с типированием в сыворотке крови

Исследование направлено на выявление ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов в сыворотке крови с определением типа вируса. Результат выдаётся в формате «обнаружена ДНК ВПГ-1», «обнаружена ДНК ВПГ-2» или «не обнаружено». Сыворотка — бесклеточная фракция крови, получаемая после свёртывания. В отличие от цельной крови, которая содержит как свободную вирусную ДНК, так и ДНК внутри инфицированных клеток (лимфоцитов, моноцитов), сыворотка отражает преимущественно внеклеточную циркуляцию вируса. Обнаружение вирусной ДНК в сыворотке свидетельствует о присутствии свободных вирусных частиц или свободной вирусной ДНК в кровотоке.
ПЦР выявляет ДНК вируса простого герпеса непосредственно в сыворотке и одновременно определяет тип — ВПГ-1 или ВПГ-2. У здоровых взрослых с привычным герпесом на губах или в области гениталий вирус, как правило, остаётся в пределах кожи и слизистых и в кровь не попадает. Обнаружение вирусной ДНК в сыворотке свидетельствует о более серьёзном характере инфекции: вирус вышел за пределы привычного очага и циркулирует в кровотоке. Такая ситуация возникает при первичном заражении с выраженными системными проявлениями, при распространении инфекции на внутренние органы или при реактивации вируса на фоне ослабленного иммунитета. Серологические методы (определение антител) подтверждают лишь факт контакта с вирусом в прошлом; учитывая, что антитела к ВПГ-1 есть у 50–80% взрослых, а к ВПГ-2 — у 10–25%, положительная серология неинформативна для оценки текущей активности инфекции.
Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно вызывает высыпания на лице и губах, ВПГ-2 — в области половых органов, хотя оба типа способны поражать любую анатомическую область. После первичного заражения вирус не покидает организм: он сохраняется в нервных узлах (ганглиях) в неактивном состоянии на протяжении всей жизни. ВПГ-1 персистирует преимущественно в тройничном ганглии, ВПГ-2 — в сакральных ганглиях. Периодически вирус реактивируется и мигрирует обратно к коже или слизистым, вызывая рецидивы — как с высыпаниями, так и бессимптомно. При типичных рецидивах вирус остаётся в пределах кожи и слизистых, не попадая в кровь. Попадание вируса в кровоток — событие нечастое и ассоциированное либо с первичной инфекцией, либо с нарушением иммунного контроля.

Клиническое значение

ПЦР сыворотки крови на ВПГ с типированием не является рутинным тестом и назначается при подозрении на распространение вируса за пределы кожи и слизистых — в кровоток и внутренние органы. Раннее обнаружение вируса в крови в этих случаях критически важно, поскольку позволяет без промедления начать противовирусную терапию. Использование сыворотки как бесклеточной фракции может быть предпочтительно, когда необходимо оценить именно внеклеточную виремию, а не суммарную вирусную нагрузку, включающую внутриклеточный вирус.

Наиболее значимой ситуацией является подозрение на герпетическую инфекцию у новорождённого. Неонатальный герпес — тяжёлое, жизнеугрожающее состояние, которое может протекать в трёх формах: поражение кожи, глаз и рта; поражение центральной нервной системы (энцефалит); распространённая (диссеминированная) форма с вовлечением печени, лёгких, надпочечников и нередко головного мозга. Без лечения летальность диссеминированной формы достигает 85%, а на фоне терапии ацикловиром — около 30%. ПЦР сыворотки выявляет свободно циркулирующую вирусную ДНК, которая определяется практически у всех пациентов с диссеминированной формой, а также может обнаруживаться при кожно-слизистой и церебральной формах. Типирование вируса имеет прогностическое значение: диссеминированная инфекция, вызванная ВПГ-2, ассоциирована с более тяжёлым прогнозом. Ранняя диагностика критична, поскольку клиническая картина нередко неспецифична — лихорадка, вялость, дыхательные нарушения, желтуха, кровоточивость — и может имитировать бактериальный сепсис. Характерные кожные пузырьки отсутствуют примерно у трети новорождённых с диссеминированной формой, а у части детей заболевание развивается при отсутствии герпетического анамнеза у матери.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — после трансплантации органов, на фоне химиотерапии или иммуносупрессивной биологической терапии, при тяжёлом течении ВИЧ-инфекции — вирус простого герпеса может реактивироваться и попадать в кровоток, распространяясь на внутренние органы. Поражение может затрагивать печень (вплоть до острой печёночной недостаточности), лёгкие, пищевод и другие органы. У реципиентов трансплантатов распространение ВПГ на внутренние органы может также приводить к нарушению функции пересаженного органа. Обнаружение ДНК ВПГ в сыворотке у такого пациента подтверждает, что вирус циркулирует в кровяном русле, и обосновывает немедленное начало или усиление противовирусной терапии. Типирование позволяет уточнить вид вируса, что может влиять на прогноз и тактику. В ряде случаев стандартная терапия ацикловиром может быть неэффективна из-за развития устойчивости вируса, что особенно характерно для пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и при длительном применении противовирусных препаратов.

Одним из наиболее опасных проявлений попадания ВПГ в кровь является герпетический гепатит — редкое, но крайне тяжёлое поражение печени, составляющее менее 1% всех случаев острой печёночной недостаточности. Несмотря на редкость, летальность герпетического гепатита очень высока. Он развивается преимущественно у людей с ослабленным иммунитетом и у беременных, хотя описаны случаи и у ранее здоровых людей. Характерно сочетание лихорадки с резким повышением печёночных ферментов (нередко в десятки раз выше нормы) и нарушением свёртывания крови при относительно невысоком уровне желтухи на ранних стадиях. Кожные высыпания отсутствуют более чем у половины пациентов, что существенно затрудняет распознавание: по данным обзоров, более половины случаев герпетического гепатита диагностируются только посмертно. ПЦР сыворотки на ВПГ является важным диагностическим инструментом в этой ситуации: положительный результат в сочетании с характерной клинико-лабораторной картиной позволяет заподозрить диагноз и начать лечение, не дожидаясь результатов биопсии печени, которая нередко противопоказана из-за нарушений свёртывания.

В акушерской практике ПЦР сыворотки на ВПГ с типированием может быть обоснована при подозрении на первичную герпетическую инфекцию у беременной с выраженными общими симптомами — лихорадкой, недомоганием, увеличением лимфоузлов, особенно в третьем триместре. Первичное заражение ВПГ-2 у беременной создаёт наиболее высокий риск передачи вируса новорождённому (30–50%), тогда как при рецидиве этот риск составляет около 1–3%. Обнаружение вируса в сыворотке подтверждает системный характер инфекции, а разграничение первичного эпизода и рецидива опирается прежде всего на типоспецифическую серологию, клинические данные и ПЦР из очага поражения. Беременные входят в группу повышенного риска герпетического гепатита, и при необъяснимом повышении печёночных ферментов в третьем триместре герпетическая инфекция должна рассматриваться в дифференциальной диагностике наряду с другими причинами. Герпетическая инфекция входит в группу TORCH — инфекций, особенно значимых при беременности. Типирование позволяет определить вид вируса и связанные с ним риски для новорождённого.

При первичном генитальном герпесе у небеременных пациентов вирус обнаруживается в крови у части лиц с выраженными общими симптомами (лихорадка, миалгии, увеличение лимфоузлов), однако рутинное исследование сыворотки при типичном первичном генитальном герпесе не рекомендовано — диагноз устанавливается по ПЦР соскоба из очага поражения.

У здоровых взрослых с привычными рецидивами герпеса на губах или в области гениталий ПЦР сыворотки не показана: вирус при рецидивах крайне редко попадает в кровоток, и стандартным материалом для диагностики остаётся соскоб или мазок из элемента высыпания. Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР сыворотки не рекомендован.

Типирование вируса при исследовании сыворотки имеет значение в нескольких контекстах: при неонатальном герпесе (ВПГ-2 ассоциирован с более тяжёлым прогнозом), при первичной генитальной инфекции у беременных (разграничение ВПГ-1 и ВПГ-2 определяет риск передачи новорождённому), при герпетическом гепатите (типирование помогает уточнить этиологию и прогноз), а также для уточнения этиологии висцерального поражения у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Ограничения метода

Сыворотка является бесклеточной фракцией и содержит преимущественно свободную вирусную ДНК. При низкоуровневой виремии, когда вирус находится преимущественно внутри клеток, чувствительность исследования сыворотки может быть несколько ниже, чем при исследовании цельной крови. Вместе с тем по имеющимся данным сыворотка демонстрирует высокую частоту обнаружения ВПГ при клинически значимой виремии.
Обнаружение ДНК ВПГ в сыворотке подтверждает, что вирус циркулирует в кровотоке, однако не определяет конкретный диагноз и не указывает на поражение конкретного органа. Вирус в крови может обнаруживаться при распространённой инфекции, при первичном заражении и, реже, при локализованных формах без поражения внутренних органов. Для диагностики поражений отдельных органов (энцефалита, гепатита, пневмонита) необходимо исследование соответствующих биоматериалов — спинномозговой жидкости, бронхоальвеолярного лаважа, биоптатов.
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции. При локализованных формах (герпес на губах, генитальный герпес) вирус может активно размножаться в коже и слизистых без попадания в кровь. Для диагностики этих состояний необходима ПЦР соскоба из очага поражения.
Качественный формат фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Для мониторинга ответа на противовирусную терапию при тяжёлых формах может потребоваться количественное исследование.
Приём противовирусных препаратов до забора крови может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат исследования.
Результат ПЦР сыворотки следует интерпретировать совместно с клинической картиной, возрастом пациента, иммунным статусом, данными серологического исследования и результатами ПЦР из других биоматериалов. Интерпретацию проводит лечащий врач (инфекционист, неонатолог, дерматовенеролог, гинеколог, трансплантолог, гематолог).