ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) с типированием в ротоглотке

Анализ направлен на выявление вируса простого герпеса в мазке со слизистой оболочки ротоглотки и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. ПЦР обнаруживает ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов непосредственно в материале, полученном с поверхности ротоглотки (задней стенки глотки, нёбных миндалин, нёбных дужек), и одновременно проводит типирование. Ротоглотка анатомически отличается от ротовой полости: это область позади мягкого нёба, включающая заднюю стенку глотки и миндалины. Мазок из ротоглотки и слюна — разные биоматериалы: мазок отражает состояние слизистой конкретной анатомической зоны, тогда как слюна собирает вирус со всей поверхности ротовой полости. При наличии видимых поражений на миндалинах или задней стенке глотки мазок берётся непосредственно из очага, что повышает информативность. При отсутствии видимых поражений результат может отражать бессимптомное вирусовыделение со слизистой ротоглотки, которое у серопозитивных лиц с ВПГ-1 является обычным явлением. ПЦР превосходит вирусологический посев по чувствительности примерно в четыре раза. Серологические методы подтверждают только факт контакта с вирусом в прошлом; учитывая, что антитела к ВПГ-1 есть у 50–80% взрослых, положительная серология неинформативна для оценки текущего вирусного процесса в ротоглотке.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно вызывает высыпания на лице и губах, ВПГ-2 — в области половых органов, хотя оба типа способны поражать любую анатомическую область, включая ротоглотку. У взрослых первичная орофарингеальная инфекция ВПГ-1 чаще проявляется фарингитом и тонзиллитом, чем гингивостоматитом. ВПГ-2 может вызывать аналогичную картину при орогенитальном пути заражения. После первичного заражения вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения. При орофарингеальном заражении — независимо от типа вируса — латентность устанавливается в тройничном ганглии. При генитальном заражении — в сакральных ганглия. Периодически вирус реактивируется под действием стресса, ультрафиолета, лихорадки, иммуносупрессии или гормональных изменений. Бессимптомное вирусовыделение со слизистых ротовой полости и ротоглотки имеет ключевое эпидемиологическое значение: именно в такие периоды происходит большинство случаев передачи ВПГ-1. 
Первичная герпетическая инфекция ротоглотки у взрослых проявляется острым фарингитом или тонзиллитом: лихорадкой, выраженной болью в горле, увеличением шейных лимфоузлов и язвенными поражениями на миндалинах и задней стенке глотки с сероватым налётом. Сопутствующие высыпания на губах и в ротовой полости наблюдаются менее чем у 10% пациентов, что затрудняет клиническое распознавание. У детей первичная инфекция чаще протекает как гингивостоматит.

Клиническое значение

Обнаружение вирусной ДНК в мазке из ротоглотки и диагноз герпетического поражения — не одно и то же. При наличии язвенных или эрозивных поражений на миндалинах или задней стенке глотки положительный результат поддерживает герпетическую этиологию. При отсутствии видимых поражений положительный результат может отражать бессимптомное вирусовыделение. Этот принцип следует учитывать при интерпретации каждого из описанных ниже клинических сценариев.

Основная клиническая ниша исследования — дифференциальная диагностика острого фарингита и тонзиллита. Герпетический фарингит у взрослых нередко остаётся нераспознанным, поскольку его клиническая картина — боль в горле, лихорадка, язвы на миндалинах, шейная лимфаденопатия — перекрывается с проявлениями стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза (ВЭБ, ЦМВ), аденовирусного фарингита, энтеровирусной герпангины и острого ВИЧ-синдрома. Антибактериальная терапия, назначенная эмпирически при подозрении на бактериальный фарингит, при герпетической этиологии неэффективна. Обнаружение ДНК ВПГ в мазке из ротоглотки при наличии язвенных поражений поддерживает герпетическую этиологию и помогает направить тактику. Сопутствующие высыпания на губах и в ротовой полости наблюдаются менее чем у 10% пациентов с герпетическим фарингитом, что дополнительно затрудняет клиническое распознавание.

Первичная ВПГ-инфекция у подростков и молодых взрослых может проявляться мононуклеозоподобным синдромом: продолжительной лихорадкой, выраженным фарингитом, шейной лимфаденопатией и общим недомоганием. Эта картина клинически неотличима от инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр или цитомегаловирусом. При отрицательных тестах на ВЭБ и ЦМВ ПЦР мазка из ротоглотки на ВПГ с типированием позволяет выявить герпетическую этиологию. Типирование в этой ситуации информативно: обнаружение ВПГ-1 соответствует типичному орофарингеальному пути заражения, тогда как обнаружение ВПГ-2 может указывать на орогенитальный путь передачи, что меняет эпидемиологическую оценку и консультирование пациента.

Типирование вируса при орофарингеальном поражении имеет самостоятельное прогностическое значение. Оральные рецидивы ВПГ-1 у многих пациентов происходят несколько раз в год, хотя частота сильно варьирует индивидуально. Оральная реактивация ВПГ-2 встречается значительно реже. Обнаружение ВПГ-2 в ротоглотке — нечастая находка, которая, как правило, ассоциирована с первичным эпизодом генитальной инфекции при орогенитальном контакте у сексуально активных пациентов или с реактивацией у иммунокомпрометированных лиц. При обнаружении ВПГ-2 в ротоглотке врач может обоснованно рекомендовать обследование на генитальный герпес. Определение типа вируса позволяет прогнозировать вероятность оральных рецидивов и информировать пациента о течении заболевания.

Рецидивирующая многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) в ряде случаев провоцируется реактивацией ВПГ — так называемая herpes-associated erythema multiforme (HAEM). Поражения при МЭЭ могут затрагивать слизистую ротоглотки, что создаёт диагностическое перекрытие с герпетическим фарингитом. ПЦР мазка из ротоглотки с типированием может помочь подтвердить связь рецидивирующей МЭЭ с герпетической реактивацией, хотя вирус не всегда обнаруживается непосредственно в элементах МЭЭ, и отрицательный результат не исключает этиологическую связь.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — герпетические поражения ротоглотки могут быть обширными, глубокими, хронически незаживающими, с некротическим дном. Клинически они могут напоминать злокачественные новообразования, кандидоз, цитомегаловирусное поражение или другие оппортунистические инфекции. Типичные пузырьки часто отсутствуют. ПЦР мазка из ротоглотки с типированием в таких ситуациях помогает оценить вероятность герпетической этиологии и определить тип вируса. Стандартным подходом при наличии оформленных элементов остаётся соскоб непосредственно из очага, а мазок из ротоглотки может рассматриваться как дополнительное исследование, особенно когда забор соскоба затруднён. У пациентов на длительной ИВЛ реактивация ВПГ в ротоглотке обнаруживается часто, однако клиническое значение такой реактивации является предметом дискуссии, и её обнаружение не является автоматическим показанием к терапии.

Обнаружение ВПГ-2 в ротоглотке у беременной женщины или у лица, контактирующего с новорождённым, имеет иное клиническое значение, чем обнаружение ВПГ-1. Присутствие ВПГ-2 в ротоглотке может косвенно свидетельствовать о генитальной инфекции, что является фактором риска неонатального герпеса. В этой ситуации врач может рекомендовать дополнительное обследование на генитальный герпес. Обнаружение ВПГ-1 в ротоглотке у серопозитивного взрослого, контактирующего с новорождённым, может обсуждаться в контексте мер предосторожности (гигиена рук, избегание поцелуев при активных высыпаниях), хотя стандартизированных рекомендаций по рутинному ПЦР-тестированию контактных лиц не существует.

Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР мазка из ротоглотки не рекомендован: бессимптомное вирусовыделение ВПГ-1 в ротоглотке является обычным явлением у серопозитивных лиц и не требует лечения. Для определения того, сталкивался ли человек с вирусом, при отсутствии клинических проявлений более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины врач может дополнительно назначить ПЦР соскоба из элемента высыпания при наличии видимых поражений в ротовой полости, ПЦР из урогенитального тракта при подозрении на генитальный герпес (особенно при обнаружении ВПГ-2), а при подозрении на системное распространение — ПЦР крови

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК вируса простого герпеса определённого типа в мазке из ротоглотки, однако не во всех случаях означает клинически значимую инфекцию. При отсутствии видимых поражений ротоглотки положительный результат может отражать обычное бессимптомное вирусовыделение. При наличии поражений результат поддерживает, но не доказывает безусловно герпетическую этиологию: теоретически вирусовыделение может совпадать по времени с поражением другой природы. Для подтверждения этиологии конкретного элемента более информативен соскоб непосредственно из очага поражения. 
Мазок из ротоглотки отражает состояние слизистой задней стенки глотки и миндалин и не даёт информации о передних отделах ротовой полости (дёснах, языке, губах), гениталиях, крови или ЦНС. Положительный результат не позволяет определить стадию инфекции — первичный эпизод или реактивацию; для такой дифференциации необходимы дополнительные серологические данные. 
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции: вирусовыделение на слизистых носит интермиттирующий характер, и в день забора вирус может не определяться. Чувствительность теста зависит от наличия активных поражений и качества забора материала. Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Результат следует интерпретировать совместно с клинической картиной, данными осмотра ротоглотки и результатами других исследований; окончательное заключение формулирует лечащий врач (оториноларинголог, инфекционист, стоматолог, терапевт, педиатр)