ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) с типированием в моче

Исследование направлено на выявление вируса простого герпеса в моче и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется непосредственно в образце мочи. Исследование одновременно проводит типирование. Моча не входит в перечень стандартных биоматериалов для диагностики герпетической инфекции: действующие клинические руководства рекомендуют соскоб или мазок из элемента высыпания как основной материал для ПЦР-диагностики генитального герпеса. Вирусная ДНК может попадать в мочу двумя путями: при герпетическом уретрите (вирус выделяется непосредственно из поражённой уретры) и при контаминации мочи отделяемым с поверхности гениталий во время мочеиспускания, если на наружных половых органах имеются высыпания или протекает бессимптомное вирусовыделение. Разграничить эти ситуации на основании ПЦР мочи невозможно. Серологические методы фиксируют только факт контакта с вирусом и неинформативны для оценки текущего процесса в мочевыводящих путях.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-2 преимущественно ассоциирован с генитальной инфекцией, ВПГ-1 — с орофациальной, хотя оба типа способны поражать урогенитальный тракт. Доля ВПГ-1 как причины генитального герпеса неуклонно растёт, особенно среди молодых женщин. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения: при генитальном заражении — в сакральных ганглиях, при орофациальном — в тройничном ганглии, независимо от типа вируса. Реактивация провоцируется стрессом, лихорадкой, иммуносупрессией и другими факторами. Бессимптомное вирусовыделение на слизистых гениталий у лиц с ВПГ-2 происходит примерно в 10–20% дней и является основным механизмом передачи инфекции. 
Дизурия (болезненное мочеиспускание) при генитальном герпесе — частая жалоба, особенно при первичном эпизоде. Боль обусловлена попаданием мочи на изъязвлённую слизистую уретры и наружных половых органов, а также собственно герпетическим уретритом. При тяжёлом течении первичной инфекции дизурия может быть настолько выраженной, что приводит к острой задержке мочи, связанной с вовлечением сакральных нервов (сакральная радикулопатия).

Клиническое значение

Герпетический уретрит — воспаление уретры, вызванное ВПГ, — является одной из причин негонококкового уретрита и может протекать без видимых везикулярных высыпаний на наружных половых органах. У мужчин он проявляется дизурией и скудными слизистыми выделениями из уретры. У женщин герпетический уретрит чаще сопровождает первичный генитальный герпес. Клинически герпетический уретрит имитирует бактериальную инфекцию мочевыводящих путей: дизурия, лейкоциты в моче при общем анализе. Ключевое отличие — при герпетическом уретрите бактериологический посев мочи не выявляет роста микроорганизмов (стерильная пиурия), а учащённое мочеиспускание и императивные позывы обычно не выражены, поскольку мочевой пузырь, как правило, не вовлечён. ПЦР мочи на ВПГ с типированием может косвенно поддержать предположение о герпетической этиологии дизурии при отрицательных результатах стандартного бактериологического исследования, однако для подтверждения диагноза предпочтителен соскоб из уретры или элемента высыпания.

Типирование вируса при исследовании мочи предоставляет дополнительную клиническую информацию. ВПГ-2 при генитальной локализации рецидивирует значительно чаще, чем ВПГ-1: в среднем 4–6 эпизодов в первый год для ВПГ-2 против не более одного для ВПГ-1. Определение типа позволяет врачу прогнозировать частоту рецидивов и обоснованно информировать пациента. Обнаружение ВПГ-1 в моче может указывать на орогенитальный путь заражения и меняет эпидемиологическую оценку случая. Обнаружение ВПГ-2 поддерживает генитальный источник вирусовыделения. Без типирования эти различия остаются невидимыми.

Несмотря на преимущества типирования, моча остаётся не стандартным, а вспомогательным материалом для диагностики генитального герпеса. При наличии видимых поражений гениталий соскоб из элемента высыпания обладает существенно большей диагностической ценностью. ПЦР мочи с типированием может обсуждаться как вспомогательное исследование в ситуациях, когда забор соскоба из уретры или элемента высыпания по каким-либо причинам невозможен, при этом положительный результат требует осторожной интерпретации с учётом возможной контаминации.

При первичном генитальном герпесе, сопровождающемся выраженной дизурией и острой задержкой мочи, обнаружение ДНК ВПГ определённого типа в моче поддерживает герпетическую этиологию. Типирование в этой ситуации помогает разграничить ВПГ-1 и ВПГ-2 инфекцию, что влияет на консультирование по прогнозу рецидивов и по тактике при планировании беременности.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии — герпетическое поражение мочевыводящих путей описано как причина цистита, в том числе геморрагического. Вирусный цистит чаще ассоциирован с BK-вирусом, аденовирусом и ЦМВ, однако ВПГ также зарегистрирован как возбудитель. ПЦР мочи с типированием в этих ситуациях может поддержать предположение о герпетической этиологии и определить тип вируса, хотя доказательная база для использования мочи как диагностического материала при вирусном цистите ограничена.

Дифференциальная диагностика дизурии с лейкоцитурией включает бактериальный цистит и уретрит (гонококковый и негонококковый), хламидийную и микоплазменную инфекцию, кандидозный вульвовагинит, контактный дерматит наружных половых органов. Стерильная пиурия (лейкоциты в моче при отрицательном бактериологическом посеве) может быть косвенным указанием на вирусную этиологию, хотя само по себе не доказывает герпес.

Рутинный скрининг мочи на ВПГ у бессимптомных лиц не рекомендован. Бессимптомное вирусовыделение на слизистых гениталий — обычное явление у серопозитивных лиц, и обнаружение ВПГ в моче при отсутствии клинических проявлений не является основанием для диагноза или назначения терапии. Для установления факта инфицирования при отсутствии симптомов более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины врач может назначить соскоб из элемента высыпания при видимых поражениях гениталий, ПЦР урогенитального мазка, типоспецифическую серологию, а при подозрении на вовлечение нервной системы — ПЦР ликвора.

Ограничения метода

Моча не является стандартным биоматериалом для диагностики герпетической инфекции. Положительный результат может отражать как герпетический уретрит, так и контаминацию мочи вирусом с поверхности наружных половых органов. Разграничить эти ситуации на основании ПЦР мочи невозможно. При наличии видимых поражений гениталий соскоб из элемента существенно информативнее. 
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции. Вирусовыделение в мочу носит интермиттирующий характер, и в день забора вирус может не определяться. Отрицательный результат ПЦР мочи при наличии характерных клинических проявлений не является основанием для исключения диагноза. 
Результат отражает присутствие вируса только в моче и не даёт информации о других анатомических областях — коже, слизистых оболочках, крови, ЦНС. Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Заключение формулирует лечащий врач (дерматовенеролог, уролог, гинеколог, инфекционист) с учётом клинической картины, результатов бактериологического исследования мочи и данных дополнительных обследований.