Определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов с типированием (Herpes simplex virus types 1, 2), методом ПЦР в крови, качественное исследование

Исследование направлено на выявление ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов в крови с определением типа вируса. Результат выдаётся в формате «обнаружена ДНК ВПГ-1», «обнаружена ДНК ВПГ-2» или «не обнаружено». ПЦР выявляет ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) непосредственно в крови и одновременно определяет тип — ВПГ-1 или ВПГ-2. В отличие от ПЦР соскобов из очага поражения, где обнаружение вируса подтверждает его присутствие в конкретном элементе, ПЦР крови фиксирует виремию — циркуляцию вирусной ДНК в кровяном русле. У иммунокомпетентных взрослых с типичными локализованными формами герпеса (лабиальным, генитальным) виремия определяется редко, и ПЦР крови не является стандартным методом диагностики таких состояний. Обнаружение ДНК ВПГ в крови, как правило, свидетельствует о более серьёзном характере инфекции — диссеминированном процессе, первичной инфекции или реактивации на фоне иммуносупрессии. Серологические методы определяют антитела и подтверждают лишь факт контакта с вирусом; учитывая высокую серопревалентность ВПГ-1 (50–80% взрослых) и ВПГ-2 (10–25%), положительная серология неинформативна для оценки текущей активности инфекции.
Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно ассоциирован с орофациальным герпесом, ВПГ-2 — с генитальным, хотя оба типа способны поражать любую анатомическую область. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в нервных ганглиях: ВПГ-1 персистирует преимущественно в тройничном, ВПГ-2 — в сакральных ганглиях. Периодически вирус реактивируется, мигрирует по нервным волокнам к коже или слизистым и может вызывать рецидивы как с высыпаниями, так и бессимптомно. При типичных локализованных формах вирус остаётся в пределах кожи и слизистых. Попадание вируса в кровоток — событие нечастое и ассоциированное либо с первичной инфекцией, либо с нарушением иммунного контроля.

Клиническое значение

ПЦР крови на ВПГ с типированием не является рутинным тестом и назначается в ситуациях, когда подозревается диссеминированная или висцеральная герпетическая инфекция, — состояниях, при которых вирус выходит за пределы кожи и слизистых и поражает внутренние органы. Раннее обнаружение виремии в этих случаях критически важно, поскольку позволяет безотлагательно начать противовирусную терапию.

Наиболее клинически значимой ситуацией является подозрение на диссеминированный неонатальный герпес. Неонатальная герпетическая инфекция протекает в трёх формах: кожно-слизистая (поражение кожи, глаз и рта), с вовлечением центральной нервной системы (энцефалит) и диссеминированная (полиорганное поражение с вовлечением печени, лёгких, надпочечников, нередко мозга). Диссеминированная форма без лечения имеет летальность около 85%, и даже на фоне терапии ацикловиром она достигает 30%. ПЦР крови является тестом выбора для выявления виремии у новорождённых: она определяется практически у всех пациентов с диссеминированной формой, а также может обнаруживаться при кожно-слизистой и церебральной формах. Типирование вируса имеет прогностическое значение: диссеминированная инфекция, вызванная ВПГ-2, ассоциирована с более тяжёлым прогнозом. Ранняя диагностика критична, поскольку клиническая картина нередко неспецифична — лихорадка, вялость, дыхательная недостаточность, желтуха, коагулопатия — и может имитировать бактериальный сепсис. Кожные везикулы, облегчающие клиническое распознавание, отсутствуют примерно у трети новорождённых с диссеминированной формой.

У иммунокомпрометированных взрослых — реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии и иммуносупрессивной биологической терапии, людей, живущих с ВИЧ-инфекцией при глубокой иммуносупрессии — реактивация ВПГ может приводить к виремии и висцеральному распространению. Спектр висцеральных поражений включает гепатит (нередко с быстрым развитием фульминантной печёночной недостаточности), пневмонит, эзофагит и полиорганную дисфункцию. Обнаружение ДНК ВПГ в крови у такого пациента подтверждает виремию и обосновывает немедленное начало или интенсификацию противовирусной терапии. Типирование позволяет уточнить вид вируса, что может влиять на прогноз и тактику.

Отдельного внимания заслуживает герпетический гепатит — редкое, но жизнеугрожающее состояние, которое составляет менее 1% всех случаев острой печёночной недостаточности, но сопровождается крайне высокой летальностью. Герпетический гепатит развивается преимущественно у иммунокомпрометированных лиц и беременных, хотя описаны случаи и у иммунокомпетентных пациентов. Характерна триада: лихорадка, резкое повышение трансаминаз (нередко в десятки раз выше нормы) и коагулопатия при относительно невысоком уровне билирубина на ранних стадиях. Кожные высыпания отсутствуют более чем у половины пациентов, что существенно затрудняет клиническое распознавание. ПЦР крови на ВПГ является важным диагностическим инструментом в этой ситуации: положительный результат в сочетании с характерной клинико-лабораторной картиной обосновывает диагноз и позволяет начать лечение, не дожидаясь результатов биопсии печени, которая нередко противопоказана из-за коагулопатии.

В акушерской практике ПЦР крови на ВПГ с типированием может быть обоснована при подозрении на первичную герпетическую инфекцию у беременной с системными проявлениями — лихорадкой, недомоганием, генерализованной лимфаденопатией, особенно в третьем триместре. Первичная инфекция ВПГ-2 у беременной ассоциирована с наиболее высоким риском передачи вируса новорождённому (30–50%), тогда как при рецидиве этот риск составляет около 1–3%. Обнаружение виремии подтверждает системный характер инфекции, а разграничение первичного эпизода и рецидива опирается прежде всего на типоспецифическую серологию, клинические данные и ПЦР из очага поражения. Беременные женщины входят в группу повышенного риска герпетического гепатита, и при необъяснимом повышении трансаминаз в третьем триместре ВПГ-инфекция должна рассматриваться в дифференциальной диагностике. Герпетическая инфекция входит в группу TORCH — инфекций, особенно значимых при беременности.

При первичной генитальной герпетической инфекции у небеременных пациентов виремия описана у части лиц с выраженными системными проявлениями, однако рутинное исследование крови при типичном первичном генитальном герпесе не рекомендовано — диагноз устанавливается по ПЦР соскоба из очага поражения.

У иммунокомпетентных взрослых с локализованными рецидивами лабиального или генитального герпеса ПЦР крови не показана: виремия при рецидивах определяется крайне редко, и стандартным материалом для диагностики остаётся соскоб или мазок из элемента. Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР крови не рекомендован.

Типирование вируса при исследовании крови имеет значение в нескольких контекстах: при неонатальном герпесе (ВПГ-2 ассоциирован с более тяжёлым прогнозом), при первичной генитальной инфекции у беременных (разграничение первичной инфекции ВПГ-1 и ВПГ-2 определяет риск передачи новорождённому), при герпетическом гепатите (типирование помогает уточнить этиологию и прогноз), а также для уточнения этиологии висцерального поражения у иммунокомпрометированных пациентов.

Ограничения метода

Обнаружение ДНК ВПГ в крови подтверждает виремию, однако положительный результат сам по себе не определяет конкретный диагноз и не указывает на поражение конкретного органа. Виремия может наблюдаться при диссеминированной инфекции, первичном эпизоде и, реже, при локализованных формах без клинически значимого висцерального распространения. Для диагностики поражения конкретных органов (энцефалита, гепатита, пневмонита) необходимо исследование соответствующих биоматериалов — спинномозговой жидкости, бронхоальвеолярного лаважа, биоптатов.
Отрицательный результат ПЦР крови не исключает герпетической инфекции. При локализованных формах (лабиальный, генитальный герпес) вирус может активно реплицироваться в коже и слизистых без определяемой виремии. Для диагностики этих состояний необходима ПЦР соскоба из очага поражения, а не исследование крови.
Качественный формат фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку. Для мониторинга ответа на противовирусную терапию при диссеминированных формах может потребоваться количественное исследование.
Приём противовирусных препаратов до забора крови может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат исследования.
Результат ПЦР крови следует интерпретировать совместно с клинической картиной, возрастом пациента, иммунным статусом, данными серологического исследования и результатами ПЦР из других биоматериалов. Интерпретацию проводит лечащий врач (инфекционист, неонатолог, дерматовенеролог, гинеколог, трансплантолог, гематолог)