ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в отделяемом урогенитального тракта

Анализ направлен на выявление вируса простого герпеса в отделяемом урогенитального тракта. Тест определяет суммарное присутствие ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2, но не разграничивает типы вируса. ПЦР обнаруживает ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов непосредственно в биоматериале, полученном из урогенитального тракта. Под отделяемым урогенитального тракта понимается материал, полученный с поверхности слизистых оболочек половых органов: мазок из уретры, цервикального канала, влагалища или с поверхности перианальной области. Диагностическая ценность исследования существенно зависит от того, забран ли материал из активного элемента высыпания или со слизистой в отсутствие видимых поражений. При наличии герпетических высыпаний (везикул, эрозий) оптимальным является забор непосредственно из очага: везикулы вскрываются, и мазок берётся с основания эрозии, где концентрация вируса наиболее высока. При отсутствии видимых высыпаний диагностическая ценность мазка со слизистой значительно ниже: вирусовыделение на гениталиях носит интермиттирующий характер, и  мазки с гениталий при отсутствии поражений («random or blind genital swabs») не следует использовать для диагностики генитального герпеса, поскольку отрицательный результат в этой ситуации не исключает инфекцию. 
ПЦР признана золотым стандартом лабораторной диагностики генитального герпеса: она превосходит вирусологический посев по чувствительности примерно в четыре раза и менее зависима от условий хранения и транспортировки. Чувствительность посева резко снижается по мере заживления элементов, тогда как ПЦР сохраняет способность обнаружить вирус и на поздних стадиях рецидива. Серологические методы подтверждают только факт контакта с вирусом в прошлом; учитывая, что антитела к ВПГ-1 есть у 50–80% взрослых, а к ВПГ-2 — у 10–25%, положительная серология не доказывает, что текущие генитальные симптомы обусловлены именно ВПГ.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно вызывает высыпания на лице и губах, ВПГ-2 — в области половых органов, хотя в последние десятилетия ВПГ-1 становится всё более частой причиной первого эпизода генитального герпеса, особенно среди молодых женщин. Заражение ВПГ-2 происходит преимущественно при половых контактах, ВПГ-1 может передаваться как половым, так и орально-генитальным путём. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в сакральных ганглиях (ВПГ-2) или тройничном ганглии (ВПГ-1). Периодически вирус реактивируется под действием стресса, лихорадки, ультрафиолета, иммуносупрессии или гормональных изменений и мигрирует к слизистой гениталий. Бессимптомное вирусовыделение на слизистых гениталий происходит примерно в 10–20% дней у лиц с ВПГ-2 и является основным механизмом передачи инфекции: более 80% людей, инфицированных ВПГ-2, не знают о своей инфекции, и большинство случаев заражения происходит от лиц без видимых высыпаний.  Первичный генитальный герпес проявляется болезненными сгруппированными пузырьками на половых органах, которые вскрываются с образованием эрозий, лихорадкой, увеличением паховых лимфоузлов и болезненным мочеиспусканием. Эпизод обычно разрешается самостоятельно в течение двух–трёх недель. Рецидивы протекают, как правило, легче и короче. Герпетическая инфекция входит в группу TORCH — инфекций, особенно значимых при беременности: первичное заражение женщины вблизи от срока родов создаёт наибольший риск для новорождённого.

Клиническое значение

При наличии генитальных высыпаний мазок из урогенитального тракта является основным биоматериалом для подтверждения генитального герпеса. При типичной картине — сгруппированных пузырьках и болезненных эрозиях на гениталиях — клинический диагноз может быть заподозрен визуально, однако рекомендовано лабораторное подтверждение в каждом случае, поскольку клиническая диагностика генитального герпеса ненадёжна. Атипичные формы генитального герпеса — трещины, покраснение без пузырьков, рецидивирующий зуд, единичные язвы — могут быть клинически неотличимы от других состояний. Обнаружение вирусной ДНК в мазке из элемента высыпания подтверждает присутствие вируса в очаге поражения. При отсутствии видимых высыпаний положительный результат мазка со слизистой может отражать бессимптомное вирусовыделение, однако отрицательный результат в этой ситуации малоинформативен и не исключает инфекцию.

Генитальный герпес требует разграничения с рядом заболеваний. Первичный сифилис (твёрдый шанкр) проявляется безболезненной язвой и может имитировать атипичный герпетический элемент. Мягкий шанкр (Haemophilus ducreyi), лимфогранулёма (Chlamydia trachomatis серотипы L1–L3) и другие причины генитальных язв (болезнь Бехчета, фиксированная лекарственная эритема, травматические повреждения) также входят в дифференциальную диагностику. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз и контактный дерматит могут имитировать стёртые формы герпеса. ПЦР мазка из урогенитального тракта позволяет быстро подтвердить или исключить присутствие ВПГ. 

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — генитальный герпес приобретает атипичный и нередко тяжёлый характер. Поражения могут быть обширными, глубокими, хронически незаживающими, с некротическим дном. Рецидивы становятся чаще и продолжительнее, а бессимптомное вирусовыделение усиливается. Коинфекция ВПГ-2 и ВИЧ встречается часто: по оценкам, 50–90% ВИЧ-инфицированных серопозитивны к ВПГ-2, и наличие генитального герпеса повышает риск как передачи, так и приобретения ВИЧ. ПЦР мазка из урогенитального тракта остаётся основным методом подтверждения присутствия вируса в очаге поражения у этих пациентов, поскольку клиническая картина часто нетипична и может напоминать другие оппортунистические инфекции.

В акушерской практике подтверждение генитального герпеса у беременной при наличии высыпаний имеет прямое значение для тактики родоразрешения. Первичное заражение вблизи от срока родов создаёт наибольший риск передачи вируса новорождённому (30–50%), тогда как при рецидиве этот риск значительно ниже (менее 3%). Разграничение первичной инфекции и рецидива опирается на типоспецифическую серологию (наличие или отсутствие IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 на момент эпизода) в сочетании с ПЦР из очага поражения. Рутинное ПЦР-тестирование генитальных мазков у бессимптомных беременных для выявления субклинического вирусовыделения в родах не рекомендовано.

Отсутствие типирования в данном тесте является клинически значимым ограничением. Типирование рекомендуется при каждом подтверждённом эпизоде генитального герпеса, поскольку тип вируса определяет прогноз рецидивирования: генитальный герпес, вызванный ВПГ-2, рецидивирует значительно чаще, чем вызванный ВПГ-1. Информация о типе влияет на консультирование пациента и решения о тактике наблюдения. Для получения этой информации может потребоваться отдельное исследование с типированием.

Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР генитальных мазков не рекомендован. Мазки с гениталий при отсутствии высыпаний не следует использовать для диагностики генитального герпеса из-за интермиттирующего характера вирусовыделения и низкой чувствительности в этой ситуации. Для определения того, инфицирован ли человек, при отсутствии клинических проявлений более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2), хотя и их рутинный популяционный скрининг не рекомендован большинством профессиональных обществ. Для полной диагностической картины врач может дополнительно назначить типоспецифическую серологию для разграничения первичной инфекции и рецидива, ПЦР из других локализаций при подозрении на распространение (ротовая полость, анальная область), а при подозрении на системное распространение — ПЦР крови.

Ограничения метода

Тест не определяет тип вируса — ВПГ-1 или ВПГ-2. Положительный результат подтверждает присутствие вирусной ДНК в отделяемом урогенитального тракта, но не позволяет установить, каким типом обусловлена инфекция. Типирование рекомендовано при каждом подтверждённом эпизоде генитального герпеса, и для его получения может потребоваться отдельное исследование. 
Диагностическая ценность результата критически зависит от наличия или отсутствия высыпаний на момент забора. Положительный результат мазка из активного элемента (везикула, эрозия) подтверждает присутствие вируса в очаге поражения. Положительный результат мазка со слизистой при отсутствии высыпаний может отражать бессимптомное вирусовыделение. Отрицательный результат при отсутствии высыпаний малоинформативен и не исключает инфекцию — вирусовыделение на гениталиях интермиттирующее и мазки с гениталий без видимых поражений не следует использовать для диагностики генитального герпеса. 
Чувствительность ПЦР максимальна при заборе из свежих везикул или эрозий и снижается по мере заживления элементов. Отрицательный результат при исследовании заживающих или старых элементов не исключает ВПГ-инфекцию. Положительный результат не позволяет определить стадию инфекции — первичный эпизод или рецидив; для этого необходимы дополнительные серологические данные. 
Результат отражает присутствие вируса только в месте забора и не даёт информации о других анатомических областях — ротовой полости, анальной области, крови, ЦНС. Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку. Результат следует интерпретировать совместно с клинической картиной, данными анамнеза и результатами других исследований; окончательное заключение формулирует лечащий врач (дерматовенеролог, гинеколог, уролог, инфекционист).