ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в носоглотке

Анализ направлен на выявление вируса простого герпеса в отделяемом слизистой оболочки носоглотки. Тест определяет суммарное присутствие ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2, но не разграничивает типы вируса. ПЦР обнаруживает ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов непосредственно в носоглоточном отделяемом. Носоглотка не является типичным местом герпетических высыпаний у взрослых, и у иммунокомпетентных пациентов с рецидивирующим лабиальным или генитальным герпесом исследование носоглоточного отделяемого, как правило, не применяется — стандартным материалом для диагностики служит соскоб из элемента на коже или слизистой. Основная клиническая ниша этого теста — обследование новорождённых с подозрением на неонатальный герпес. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии (AAP, Red Book), при подозрении на неонатальную герпетическую инфекцию мазки с конъюнктивы, из ротовой полости, носоглотки и ануса (так называемые поверхностные мазки) входят в стандартный диагностический набор наряду с ПЦР крови и спинномозговой жидкости. ПЦР превосходит вирусологический посев по чувствительности при исследовании поверхностных мазков у новорождённых: по данным одного из исследований, ПЦР выявила ВПГ у 86% новорождённых с подтверждённой инфекцией, тогда как посев — лишь у 43%. Серологические методы у новорождённых неинформативны: положительные IgG могут отражать материнские антитела, а IgM-ответ при неонатальном герпесе ненадёжен.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно вызывает высыпания на лице и губах, ВПГ-2 — в области половых органов, хотя оба типа способны поражать любую анатомическую область. Новорождённые заражаются преимущественно в процессе родов при контакте с инфицированными родовыми путями матери, реже — внутриутробно или постнатально от контактных лиц. ВПГ-2 исторически является основной причиной неонатального герпеса, однако в последние годы доля ВПГ-1 возрастает. После инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в нервных ганглиях. У взрослых он периодически реактивируется под действием стресса, ультрафиолета, лихорадки или иммуносупрессии. Бессимптомное вирусовыделение со слизистых имеет ключевое эпидемиологическое значение: большинство случаев неонатального инфицирования происходит от матерей без видимых высыпаний на момент родов. 
Неонатальный герпес протекает в трёх формах: кожно-слизистая (поражение кожи, глаз и рта — SEM), с вовлечением центральной нервной системы (энцефалит) и диссеминированная (полиорганное поражение). Без лечения летальность диссеминированной формы достигает 85%, на фоне терапии — около 30%. Кожные везикулы, облегчающие клиническое распознавание, отсутствуют примерно у трети новорождённых. Герпетическая инфекция входит в группу TORCH — инфекций, особенно значимых при беременности.

Клиническое значение

Исследование носоглоточного отделяемого на ВПГ имеет наибольшее значение в контексте диагностики неонатального герпеса. Согласно рекомендациям AAP, поверхностные мазки (конъюнктива, ротовая полость, носоглотка, анус) являются обязательным компонентом диагностического обследования новорождённого при подозрении на HSV-инфекцию. Носоглотка включена в этот набор, поскольку вирус может присутствовать на слизистых верхних дыхательных путей ещё до появления кожных высыпаний или при их отсутствии. Результаты поверхностных мазков интерпретируются врачом совместно с ПЦР крови, ПЦР ликвора, данными о печёночных ферментах и клинической картиной. Именно совокупность всех этих данных, нередко в динамике, позволяет классифицировать форму неонатальной инфекции — кожно-слизистую, церебральную или диссеминированную. Поверхностные мазки не определяют форму заболевания самостоятельно, но являются частью диагностического набора, и положительный результат из носоглотки может стать первым или единственным сигналом, позволяющим заподозрить инфекцию до получения результатов ПЦР крови и ликвора.

У новорождённых с неспецифической симптоматикой — лихорадкой, вялостью, дыхательными нарушениями, плохим сосанием, судорогами — клиническая картина может имитировать бактериальный сепсис, и герпетическая этиология нередко не рассматривается без целенаправленного обследования. Действующие неонатальные протоколы рекомендуют рассматривать ВПГ-инфекцию в дифференциальной диагностике у новорождённых первого месяца жизни с признаками сепсиса, особенно при наличии судорог, печёночной дисфункции, везикулярных высыпаний или отсутствии ответа на антибактериальную терапию. Подозрение на неонатальный герпес может возникать и без этих классических признаков, поскольку более 75% новорождённых с неонатальным герпесом рождены матерями без симптомов и без известного анамнеза герпетической инфекции. Более 75% новорождённых с неонатальным герпесом рождены матерями без симптомов и без известного анамнеза герпетической инфекции. Поверхностные мазки, включая носоглоточный, входят в стандартный набор обследования в этой ситуации.

Отсутствие типирования в данном тесте является клинически значимым ограничением при неонатальном герпесе. По имеющимся данным, ВПГ-2 ассоциирован с более частым вовлечением ЦНС и более тяжёлыми неврологическими исходами по сравнению с ВПГ-1, хотя индивидуальный прогноз определяется совокупностью факторов. Тип вируса у новорождённого позволяет также косвенно судить о характере материнской инфекции. Для получения этой прогностической информации может потребоваться дополнительное исследование с типированием.

У иммунокомпрометированных пациентов — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии — ВПГ может поражать слизистую носоглотки с развитием атипичных язвенных и некротических поражений, клинически неотличимых от других оппортунистических инфекций или злокачественных процессов. ПЦР носоглоточного отделяемого может помочь оценить вероятность герпетической этиологии поражения. При этом стандартным подходом к диагностике у таких пациентов остаётся соскоб или биопсия непосредственно из элемента поражения, а исследование отделяемого носоглотки может рассматриваться как дополнительное. Отсутствие типирования ограничивает информативность теста, поскольку тип вируса может учитываться при оценке клинической ситуации у иммунокомпрометированных пациентов.

У иммунокомпетентных взрослых с типичным рецидивирующим лабиальным герпесом исследование носоглоточного отделяемого, как правило, не требуется — стандартным материалом является соскоб из элемента высыпания. При герпетическом поражении ротоглотки или стоматите более информативным материалом является слюна или соскоб со слизистой оболочки ротовой полости. Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР носоглоточного отделяемого не рекомендован. Для определения того, сталкивался ли человек с вирусом, при отсутствии клинических проявлений более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины при подозрении на неонатальный герпес поверхностные мазки дополняются ПЦР крови, ПЦР спинномозговой жидкости и определением уровня печёночных ферментов.

Ограничения метода

Тест не определяет тип вируса — ВПГ-1 или ВПГ-2. Положительный результат подтверждает присутствие вирусной ДНК в носоглоточном отделяемом, но не позволяет установить, каким именно типом обусловлена инфекция. При неонатальном герпесе тип вируса несёт прогностическую информацию, и для её получения может потребоваться отдельное исследование с типированием. 
У новорождённых положительный поверхностный мазок (включая носоглоточный) не определяет форму неонатального герпеса и не заменяет ПЦР крови и спинномозговой жидкости. Классификация неонатальной инфекции основывается на совокупности результатов всех исследований в динамике, а не на поверхностных мазках отдельно. У взрослых положительный результат в носоглоточном отделяемом может отражать бессимптомное вирусовыделение и не является самостоятельным доказательством того, что обнаруженный вирус — причина имеющихся симптомов. 
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции. У новорождённых отрицательные поверхностные мазки при положительной ПЦР крови или ликвора не исключают диагноз неонатального герпеса. Вирусовыделение на слизистых носит непостоянный характер, и на момент забора материала вирус может не определяться. Результат отражает присутствие вируса только в носоглотке и не даёт информации о других анатомических областях — коже, глазах, ЦНС, внутренних органах. 
Приём противовирусных препаратов (в том числе если ацикловир уже начат эмпирически до забора материала) может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку и не определяет тип вируса. Результат следует интерпретировать совместно с данными других исследований (ПЦР крови, ПЦР ликвора, печёночные ферменты, клиническая картина); окончательное заключение формулирует лечащий врач (неонатолог, инфекционист, педиатр)