Определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в моче, методом ПЦР, качественное исследование

Исследование направлено на обнаружение вируса простого герпеса в моче. Тест выявляет суммарную ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2, не разграничивая типы возбудителя. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в образце мочи. Моча не является стандартным биоматериалом для диагностики герпетической инфекции: действующие клинические руководства рекомендуют соскоб или мазок из элемента высыпания (везикулы, эрозии) как основной материал для ПЦР-диагностики генитального герпеса. Вирус может попадать в мочу при герпетическом уретрите — воспалении уретры, вызванном ВПГ, — а также при контаминации мочи отделяемым с поражённых слизистых наружных половых органов во время мочеиспускания. Таким образом, обнаружение ДНК ВПГ в моче не позволяет разграничить истинную инфекцию мочевыводящих путей и попадание вируса с поверхности гениталий. Серологические методы фиксируют только факт контакта с вирусом в прошлом и неинформативны для оценки текущего процесса. 
Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) существует в двух типах. ВПГ-1 преимущественно ассоциирован с орофациальными поражениями, ВПГ-2 — с генитальными, хотя оба типа способны вызывать инфекцию в любой анатомической зоне, включая урогенитальный тракт. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения: при генитальном заражении — в сакральных ганглиях, при орофациальном — в тройничном ганглии, независимо от типа вируса. Реактивация провоцируется стрессом, лихорадкой, иммуносупрессией и другими факторами. При реактивации вирус мигрирует обратно к коже и слизистым, вызывая рецидив или бессимптомное вирусовыделение. Бессимптомное выделение ВПГ на слизистых гениталий происходит в 10–20% дней у серопозитивных лиц и является основным механизмом передачи инфекции. 
Первичный генитальный герпес проявляется болезненными сгруппированными пузырьками в аногенитальной области, которые вскрываются с образованием эрозий, лихорадкой, паховой лимфаденопатией и болезненным мочеиспусканием. Дизурия (болезненное мочеиспускание) при генитальном герпесе может быть настолько выраженной, что приводит к острой задержке мочи, особенно при первичной инфекции у женщин. Механизм дизурии связан с попаданием мочи на изъязвлённую слизистую уретры и наружных половых органов, а также с собственно герпетическим уретритом.

Клиническое значение

Герпетический уретрит — воспаление уретры, вызванное ВПГ, — является одной из причин негонококкового уретрита. У мужчин он проявляется дизурией и скудными слизистыми выделениями из уретры, нередко без видимых везикулярных высыпаний на наружных половых органах. У женщин герпетический уретрит сопровождает первичный генитальный герпес чаще, чем рецидивы. Клиническая картина герпетического уретрита может имитировать бактериальную инфекцию мочевыводящих путей: дизурия, лейкоциты в моче по результатам общего анализа. Отличие состоит в том, что при герпетическом уретрите бактериологический посев мочи не выявляет роста микроорганизмов, а учащённое мочеиспускание и императивные позывы обычно не выражены, поскольку мочевой пузырь, как правило, не вовлечён. ПЦР мочи на ВПГ может помочь заподозрить герпетическую этиологию дизурии при отрицательных результатах стандартного бактериологического исследования.

Тем не менее моча не входит в перечень рекомендуемых биоматериалов для первичной диагностики генитального герпеса. Стандартным подходом остаётся соскоб или мазок из элемента высыпания. При наличии видимых поражений гениталий соскоб из элемента обладает существенно большей диагностической ценностью, чем исследование мочи. ПЦР мочи может рассматриваться как дополнительное или альтернативное исследование в ситуациях, когда видимые высыпания отсутствуют, но имеется клиническое подозрение на герпетический уретрит, или когда забор соскоба из уретры затруднён.

При первичном генитальном герпесе, сопровождающемся выраженной дизурией и острой задержкой мочи, обнаружение ДНК ВПГ в моче поддерживает герпетическую этиологию, особенно при отрицательных бактериологических посевах и наличии характерной клинической картины. Острая задержка мочи при герпесе обусловлена вовлечением сакральных нервов (сакральная радикулопатия, синдром Элсберга) и требует комплексной оценки с участием невролога и уролога.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии — герпетическое поражение мочевыводящих путей описано как причина цистита, в том числе геморрагического. Вирусный цистит чаще ассоциирован с BK-вирусом, аденовирусом и ЦМВ, однако ВПГ также зарегистрирован как возбудитель. ПЦР мочи на ВПГ в этих ситуациях может подтвердить герпетическую этиологию поражения мочевого пузыря, когда стандартные бактериологические и вирусологические исследования не выявили других причин.

Дифференциальная диагностика дизурии с лейкоцитурией включает бактериальный цистит и уретрит (гонококковый и негонококковый), хламидийную и микоплазменную инфекцию, кандидозный вульвовагинит, контактный дерматит наружных половых органов. Отрицательный бактериологический посев мочи при наличии дизурии и лейкоцитов в моче (стерильная пиурия) может быть косвенным указанием на вирусную этиологию, хотя само по себе не доказывает герпес.

Отсутствие типирования в данном тесте ограничивает интерпретацию. Тип вируса несёт клиническую информацию: ВПГ-2 рецидивирует значительно чаще, чем ВПГ-1 при генитальной локализации; обнаружение ВПГ-1 в урогенитальном тракте может указывать на орогенитальный путь заражения. Для получения этих сведений может потребоваться отдельное исследование с типированием.

Рутинный скрининг мочи на ВПГ у бессимптомных лиц не рекомендован. Бессимптомное вирусовыделение на слизистых гениталий — обычное явление у серопозитивных лиц, и его обнаружение в моче не является основанием для диагноза или назначения терапии. Для установления факта инфицирования при отсутствии симптомов более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины врач может назначить соскоб из элемента высыпания при видимых поражениях гениталий, ПЦР урогенитального мазка, типоспецифическую серологию, а при подозрении на вовлечение нервной системы — ПЦР ликвора.

Ограничения метода

Тест не разграничивает типы вируса. Положительный результат фиксирует присутствие ДНК ВПГ в моче, но не уточняет, первым или вторым типом обусловлено вирусовыделение. 
Моча не является стандартным биоматериалом для диагностики герпетической инфекции. Положительный результат может отражать как герпетический уретрит (вирус выделяется непосредственно из уретры), так и контаминацию мочи вирусом с поверхности наружных половых органов при наличии генитальных высыпаний или бессимптомного вирусовыделения. Разграничить эти ситуации на основании ПЦР мочи невозможно. При наличии видимых поражений гениталий соскоб из элемента существенно информативнее, чем исследование мочи. 
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции. Вирусовыделение в мочу носит интермиттирующий характер, и в день забора вирус может не определяться. Отрицательный результат ПЦР мочи при наличии характерных клинических проявлений не является основанием для исключения диагноза. 
Результат отражает присутствие вируса только в моче и не даёт информации о других анатомических областях — коже, слизистых оболочках, крови, ЦНС. Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку и не определяет тип вируса. Заключение формулирует лечащий врач (дерматовенеролог, уролог, гинеколог, инфекционист) с учётом клинической картины, результатов бактериологического исследования мочи и данных дополнительных обследований.