ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в спинномозговой жидкости

Исследование направлено на обнаружение вируса простого герпеса в спинномозговой жидкости (ликворе). Тест выявляет суммарную ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2, не разграничивая типы возбудителя. ПЦР ликвора является стандартом лабораторной диагностики герпетических поражений центральной нервной системы. Методом ПЦР вирусная ДНК обнаруживается непосредственно в образце спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции. ПЦР ликвора на ВПГ признана золотым стандартом диагностики герпетического энцефалита и менингита, с чувствительностью около 96% и специфичностью около 99%. До появления ПЦР диагностика герпетического энцефалита требовала биопсии головного мозга. Серологические методы (определение антител в крови) для диагностики поражения ЦНС непригодны: при широкой серопозитивности к ВПГ-1 в популяции наличие антител ничего не говорит о текущем процессе в головном мозге.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) существует в двух типах, различающихся по характеру поражения ЦНС. ВПГ-1 вызывает большинство случаев спорадического вирусного энцефалита у детей старше неонатального периода и у взрослых. ВПГ-2 преимущественно ассоциирован с менингитом, включая рецидивирующий менингит Молларе, и является возбудителем поражения ЦНС у новорождённых. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения: при орофациальном заражении — в тройничном ганглии, при генитальном — в сакральных ганглиях, независимо от типа вируса. Механизм проникновения в ЦНС до конца не установлен: обсуждаются распространение по обонятельному или тройничному нерву и гематогенная диссеминация. 
Герпетический энцефалит характерно поражает височные и лобные доли мозга. Без лечения летальность превышает 70%, и подавляющее большинство выживших без терапии сохраняет стойкий неврологический дефицит. Проявления включают лихорадку, головную боль, прогрессирующее нарушение сознания, изменения поведения и речи, очаговую неврологическую симптоматику, судороги. Герпетический менингит протекает менее тяжело: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, как правило, с благоприятным исходом. Менингит Молларе — рецидивирующий асептический менингит — проявляется повторными самоограничивающимися эпизодами на протяжении месяцев и лет.

Клиническое значение

ПЦР ликвора на ВПГ — ключевое исследование при подозрении на герпетический энцефалит или менингит. Герпетический энцефалит — неотложное состояние: эмпирическая терапия внутривенным ацикловиром должна быть начата незамедлительно при клиническом подозрении, не дожидаясь результатов ПЦР. Люмбальная пункция выполняется при отсутствии противопоказаний, но не должна задерживать начало лечения. Положительный результат ПЦР ликвора подтверждает присутствие ВПГ в ЦНС и поддерживает диагноз. Отрицательный результат при высоком клиническом подозрении, особенно в первые трое суток от начала симптомов, не исключает диагноз: в ранние сроки вирусная ДНК может не достигнуть порога обнаружения. В таких случаях рекомендуется продолжить терапию и повторить ПЦР ликвора через 3–7 дней.

Отсутствие типирования ограничивает объём клинической информации, получаемой из результата. ВПГ-1 и ВПГ-2 различаются по характеру поражения ЦНС: ВПГ-1 вызывает паренхиматозный энцефалит с преимущественным поражением височных долей, ВПГ-2 чаще ассоциирован с менингитом и менингоэнцефалитом. У новорождённых ВПГ-2 вызывает более диффузное поражение мозга с более тяжёлыми неврологическими исходами. Определение типа вируса влияет на прогноз и тактику наблюдения. Длительность противовирусной терапии определяется клинической формой, тяжестью течения и результатами повторной ПЦР ликвора к концу курса лечения, а не типом вируса как таковым. Для получения информации о типе может потребоваться отдельное исследование с типированием.

Типичные показатели ликвора при герпетическом энцефалите — лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка, нормальный уровень глюкозы. Могут присутствовать эритроциты, отражающие геморрагический характер поражения височных долей. Однако нормальные показатели ликвора не исключают герпетический энцефалит: в ранние сроки заболевания, у детей и у иммунокомпрометированных пациентов плеоцитоз может отсутствовать.

В неонатальном контексте ПЦР ликвора входит в стандартный диагностический набор при подозрении на неонатальный герпес наряду с ПЦР крови и поверхностными мазками. ЦНС-форма неонатального герпеса может проявляться судорогами, вялостью, отказом от кормления, нестабильностью температуры, нередко без кожных везикул. Положительный результат ПЦР ликвора подтверждает вовлечение ЦНС и влияет на режим терапии. Повторная пункция с ПЦР ликвора рекомендуется в конце курса лечения: продолжение терапии показано до получения отрицательного результата. Отсутствие типирования в данном тесте ограничивает прогностическую оценку: ВПГ-2 ассоциирован с более тяжёлыми неврологическими исходами у новорождённых, и для получения этой информации необходимо отдельное исследование с типированием.

Рецидивирующий асептический менингит (менингит Молларе) — ещё одна клиническая ситуация, при которой ПЦР ликвора на ВПГ подтверждает герпетическую этиологию повторных эпизодов. Обнаружение ДНК ВПГ в ликворе во время обострения поддерживает диагноз и позволяет обсудить противовирусную терапию. Без типирования невозможно установить, что возбудителем является ВПГ-2, хотя эта информация клинически важна для менингита Молларе.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии — герпетический энцефалит может протекать атипично: с подострым началом, без характерной височной локализации, с нетипичной неврологической симптоматикой. Клиническое подозрение в этих группах должно быть высоким, а ПЦР ликвора — обязательным компонентом обследования.

Дифференциальная диагностика включает другие вирусные энцефалиты (энтеровирусы, арбовирусы, вирус Эпштейна-Барр, ЦМВ, VZV), аутоиммунный энцефалит, абсцесс мозга, туберкулёзный менингит, нейросифилис и паранеопластические синдромы. Тест определяет только ВПГ и не обнаруживает VZV, ЦМВ, энтеровирусы или другие возбудители — для их диагностики необходимы отдельные исследования. Для полной диагностической картины ПЦР ликвора дополняется МРТ головного мозга, электроэнцефалографией, общим и биохимическим анализом ликвора, ПЦР крови (при подозрении на диссеминацию), ПЦР ликвора на другие возбудители и при необходимости — исследованием на аутоиммунный энцефалит.

Ограничения метода

Тест не определяет тип вируса — ВПГ-1 или ВПГ-2. Для получения этой информации необходимо отдельное исследование с типированием. Тип вируса несёт прогностическую информацию: ВПГ-1 ассоциирован преимущественно с энцефалитом, ВПГ-2 — с менингитом; у новорождённых тип вируса влияет на прогноз неврологических исходов. Тест не обнаруживает VZV, ЦМВ, энтеровирусы и другие возбудители поражения ЦНС. 
Несмотря на высокую чувствительность, ПЦР ликвора может давать ложноотрицательные результаты. Наиболее частая причина — забор ликвора в первые 72 часа от начала неврологических симптомов, когда вирусная ДНК может ещё не достигнуть порога обнаружения. При высоком клиническом подозрении и отрицательном первом результате рекомендуется продолжить терапию ацикловиром и повторить ПЦР через 3–7 дней. На фоне противовирусной терапии ПЦР остаётся положительной обычно в течение первой недели лечения, после чего результат может стать отрицательным. Примесь крови в ликворе (травматичная пункция) может приводить к ложноотрицательным результатам из-за присутствия ингибиторов ПЦР. 
Положительный результат подтверждает присутствие ДНК ВПГ в ликворе и поддерживает диагноз герпетического поражения ЦНС. В единичных случаях ДНК ВПГ может обнаруживаться при низкой вирусной нагрузке у пациентов с другими причинами неврологической симптоматики, и результат всегда интерпретируется в клиническом контексте. 
Результат отражает присутствие вируса только в ликворе и не характеризует другие анатомические области — кожу, слизистые, кровь, внутренние органы. При неонатальном герпесе вовлечение ЦНС может сочетаться с виремией и поражением внутренних органов, и для полной оценки необходимы дополнительные исследования. Приём противовирусных препаратов влияет на динамику вирусной ДНК в ликворе. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку и не определяет тип вируса. Заключение формулирует лечащий врач (невролог, инфекционист, неонатолог, реаниматолог) с учётом клинической картины, данных нейровизуализации, показателей ликвора и результатов дополнительных исследований.