ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в слюне

Анализ направлен на выявление вируса простого герпеса в слюне и определение его типа — ВПГ-1 или ВПГ-2. Слюна позволяет оценить вирусовыделение со всей поверхности ротовой полости одновременно. ПЦР обнаруживает ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов непосредственно в слюне и одновременно проводит типирование — определяет, каким именно типом вируса обусловлено вирусовыделение. Выбор слюны как биоматериала обусловлен рядом клинических задач. При наличии чётко оформленных высыпаний (везикул, эрозий) стандартным материалом является соскоб из элемента — он содержит клетки непосредственно из очага активной репликации и даёт наиболее достоверный результат для подтверждения этиологии конкретного поражения. Слюна используется в иных ситуациях: когда видимых элементов нет, но подозревается бессимптомное вирусовыделение; в продромальном периоде до появления высыпаний, когда пациент ощущает жжение или покалывание, но пузырьки ещё не сформировались; при атипичных поражениях без чётко оформленных везикул, из которых затруднительно получить информативный соскоб; у детей раннего возраста и пациентов с обширными болезненными эрозиями, когда забор соскоба технически сложен или причиняет значительный дискомфорт. Слюна отражает вирусовыделение со всей ротовой полости — с дёсен, языка, нёба, щёк и губ, — тогда как соскоб характеризует только конкретную точку. Это делает слюну более информативным материалом для оценки общего орального вирусовыделения, но менее специфичным для подтверждения этиологии единичного элемента. 
Ротовая полость является одним из основных мест персистенции и реактивации ВПГ-1, и вирусная ДНК может обнаруживаться в слюне не только при высыпаниях, но и при бессимптомном вирусовыделении. По данным исследований, при ежедневном мониторинге методом ПЦР вирусная ДНК ВПГ-1 выявлялась в слюне здоровых серопозитивных лиц в среднем в 30–38% проб. Это означает, что положительный результат ПЦР слюны не является безусловным доказательством клинически значимой инфекции и требует интерпретации в контексте симптоматики. ПЦР значительно превосходит вирусологический посев по чувствительности: в одном из крупных исследований вирус был обнаружен методом ПЦР в 4,7% образцов слюны, тогда как посев выявил его лишь в 2,7%. Серологические методы подтверждают только факт контакта с вирусом в прошлом; учитывая, что антитела к ВПГ-1 есть у 50–80% взрослых, положительная серология неинформативна для оценки текущего вирусовыделения в ротовой полости. 
Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно вызывает высыпания на лице и губах, ВПГ-2 — в области половых органов, хотя оба типа способны поражать любую анатомическую область, включая ротовую полость. В слюне обнаруживается преимущественно ВПГ-1; оральная реактивация ВПГ-2 встречается значительно реже и, как правило, ассоциирована с первичным эпизодом генитального герпеса или с иммуносупрессией. После первичного заражения ВПГ-1 сохраняется в тройничном ганглии в неактивном состоянии на протяжении всей жизни. Периодически вирус реактивируется под действием стресса, ультрафиолета, лихорадки, иммуносупрессии или гормональных изменений и мигрирует по ветвям тройничного нерва к слизистой оболочке рта, губам и коже лица. Реактивация может сопровождаться клиническими высыпаниями или протекать бессимптомно с выделением вируса в слюну. Бессимптомное вирусовыделение имеет ключевое эпидемиологическое значение: именно через слюну происходит большинство случаев передачи ВПГ-1, в том числе от родителей к детям.

Первичная герпетическая инфекция ротовой полости у детей может проявляться герпетическим гингивостоматитом — болезненными язвами на дёснах, языке, нёбе и слизистой щёк, лихорадкой и увеличением подчелюстных лимфоузлов. У взрослых первичная оральная инфекция нередко протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями. Только 1–6% первичных инфекций ВПГ-1 распознаются клинически.

Клиническое значение

Обнаружение вирусной ДНК в слюне и диагноз герпетического поражения ротовой полости — не одно и то же. Положительный результат при наличии клинических поражений поддерживает их герпетическую природу, но не является абсолютным доказательством: теоретически вирусовыделение может совпадать по времени с поражением другой этиологии. Положительный результат при отсутствии поражений, как правило, отражает бессимптомное вирусовыделение, характерное для значительной части серопозитивных лиц, и не является самостоятельным основанием для диагноза или лечения. Этот принцип следует учитывать при интерпретации каждого из описанных ниже клинических сценариев.

У пациентов с болезненными язвенными поражениями ротовой полости исследование помогает оценить вероятность герпетической природы процесса и определить тип вируса. Герпетический стоматит у детей и герпетический гингивостоматит обычно диагностируются клинически, однако при атипичном течении — единичных язвах без сгруппированных пузырьков, поражениях нетипичной локализации, затяжном течении — клиническая картина может быть неотличима от афтозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы, пузырчатки или красного плоского лишая. Обнаружение ДНК ВПГ в слюне при наличии активных поражений ротовой полости поддерживает герпетическую этиологию, особенно если соскоб из элемента недоступен или неинформативен. Типирование уточняет, какой именно тип вируса обнаружен: выявление ВПГ-2 в ротовой полости может указывать на орогенитальный путь заражения, хотя возможны и другие пути, включая аутоинокуляцию.

Типирование вируса в слюне имеет самостоятельное клиническое значение. Оральные поражения, вызванные ВПГ-1, у многих пациентов рецидивируют несколько раз в год, хотя частота сильно варьирует — от единичных эпизодов за жизнь до ежемесячных обострений. Оральная реактивация ВПГ-2 встречается значительно реже. Обнаружение ВПГ-2 в слюне — нечастая находка, которая может свидетельствовать о первичном эпизоде генитального герпеса с распространением на ротоглотку при орогенитальном контакте или о реактивации у иммунокомпрометированного пациента. Определение типа вируса позволяет врачу оценить вероятный путь заражения и при обнаружении ВПГ-2 обоснованно рекомендовать обследование на генитальный герпес.

Разграничение герпетических поражений ротовой полости с рядом других заболеваний представляет частую диагностическую задачу. Рецидивирующий афтозный стоматит проявляется сходными болезненными язвами, но не связан с ВПГ. Многоформная экссудативная эритема, которая сама по себе может быть спровоцирована реактивацией ВПГ, проявляется полиморфными элементами на слизистых и коже. Оральный красный плоский лишай, лекарственные реакции, проявления системных заболеваний (болезнь Бехчета) и грибковые поражения также могут имитировать герпетический стоматит. ПЦР слюны на ВПГ с типированием помогает оценить вероятность вирусной этиологии и уточнить тип возбудителя, направляя дальнейший диагностический поиск. При этом отрицательный результат не исключает герпетическую природу поражения из-за интермиттирующего характера вирусовыделения.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — герпетические поражения ротовой полости приобретают атипичный характер. Язвы могут быть обширными, глубокими, с некротическим дном, хронически незаживающими и клинически напоминать злокачественные новообразования или другие оппортунистические инфекции (кандидоз, цитомегаловирусный стоматит). Типичные сгруппированные пузырьки часто отсутствуют. Забор соскоба из глубоких некротических язв может быть неинформативен из-за разрушения эпителия, тогда как вирусная ДНК присутствует в слюне, омывающей поражённую поверхность. ПЦР слюны с типированием в таких ситуациях может дополнять соскоб из элемента, помогая оценить вероятность герпетической этиологии и определить тип вируса.

Оценка орального вирусовыделения ВПГ обсуждается в контексте мер предосторожности при контакте серопозитивных лиц с новорождёнными или иммунокомпрометированными пациентами, хотя стандартизированных рекомендаций по тестированию слюны в таких ситуациях не существует. В контексте рецидивирующего лабиального герпеса ПЦР слюны может подтвердить вирусовыделение в продромальном периоде — до появления видимых высыпаний. Классический рецидивирующий лабиальный герпес обычно диагностируется клинически и не требует лабораторного подтверждения, однако при рецидивах нетипичной локализации или при стёртых формах исследование слюны может быть обосновано.

Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР слюны не рекомендован: бессимптомное вирусовыделение ВПГ-1 в слюну является обычным явлением у серопозитивных лиц и не требует лечения. Для определения того, сталкивался ли человек с вирусом, при отсутствии клинических проявлений более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины врач может дополнительно назначить ПЦР соскоба из элемента высыпания при наличии видимых поражений, ПЦР соскоба из урогенитального тракта при подозрении на генитальный герпес (особенно при обнаружении ВПГ-2 в слюне), а при подозрении на системное распространение — ПЦР крови.

Ограничения метода

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК вируса простого герпеса определённого типа в слюне, однако не во всех случаях означает клинически значимую инфекцию. ВПГ-1 периодически выделяется в слюну у значительной части здоровых серопозитивных лиц без каких-либо симптомов, и обнаружение вирусной ДНК при отсутствии поражений ротовой полости может отражать обычное бессимптомное вирусовыделение, а не заболевание. Даже при наличии поражений положительный результат в слюне поддерживает, но не доказывает безусловно герпетическую этиологию конкретного элемента, поскольку бессимптомное вирусовыделение может совпадать по времени с поражением другой природы. Для подтверждения этиологии конкретного высыпания более информативен соскоб непосредственно из элемента. Положительный результат не позволяет определить стадию инфекции — является ли это первичным эпизодом или реактивацией; для такой дифференциации необходимы дополнительные серологические данные. 
Слюна отражает общее вирусовыделение со всей ротовой полости и не позволяет локализовать конкретный источник вируса — конкретный элемент на губе, дёснах, нёбе или языке. 
Отрицательный результат не исключает инфицированности ВПГ: вирусовыделение в слюну носит интермиттирующий (непостоянный) характер, и в день забора материала вирус может не выделяться, несмотря на латентную инфекцию в тройничном ганглии. Результат отражает присутствие вируса только в ротовой полости и не даёт информации о наличии ВПГ в других анатомических областях — на гениталиях, в крови, в центральной нервной системе. 
Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК в слюне и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК и определяет тип вируса, но не измеряет вирусную нагрузку; для количественной оценки необходимо отдельное исследование. Результат анализа следует интерпретировать совместно с клинической картиной, наличием или отсутствием поражений ротовой полости и данными других исследований; окончательное заключение формулирует лечащий врач (стоматолог, инфекционист, дерматовенеролог, оториноларинголог, педиатр)