ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в отделяемом конъюнктивы

Исследование направлено на обнаружение вируса простого герпеса в отделяемом конъюнктивы. Тест выявляет суммарную ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2, не разграничивая типы возбудителя. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется непосредственно в материале, полученном с поверхности конъюнктивы — слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока. Конъюнктивальный мазок может быть взят при наличии признаков воспаления глаза, а также в рамках стандартного набора поверхностных мазков у новорождённых при подозрении на неонатальный герпес (мазки с конъюнктивы, из ротовой полости, носоглотки и ануса). При герпетическом кератите материалом для ПЦР может служить как конъюнктивальный мазок, так и соскоб с роговицы — выбор определяется офтальмологом. ПЦР обладает более высокой чувствительностью по сравнению с вирусологическим посевом, однако интерпретация требует осторожности: метод может обнаруживать вирусную ДНК при бессимптомном выделении вируса в слёзную плёнку, не связанном с активным заболеванием. Серологические методы подтверждают только факт контакта с вирусом и неинформативны для оценки текущего процесса в глазу.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) — основной вирусный возбудитель поражений глаз. Подавляющее большинство случаев глазного герпеса вызвано ВПГ-1; ВПГ-2 поражает глаза значительно реже и ассоциирован преимущественно с неонатальным герпесом. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения. При орофациальном заражении — независимо от типа вируса — латентность формируется в тройничном ганглии. При реактивации вирус мигрирует по ветвям тройничного нерва к иннервируемым структурам — коже лица, губам, конъюнктиве, роговице. Реактивация провоцируется стрессом, ультрафиолетом, лихорадкой, иммуносупрессией, хирургическими вмешательствами на глазу и ношением контактных линз. Герпетический кератит является ведущей инфекционной причиной помутнения роговицы и потери зрения в развитых странах. Глобальная заболеваемость оценивается примерно в 1,5 миллиона случаев в год, из которых около 40 000 — впервые возникшие. 
Первичная глазная герпетическая инфекция чаще проявляется односторонним блефароконъюнктивитом: покраснением глаза, водянистым отделяемым, пузырьками на веках, увеличением предушного лимфоузла. У детей первичная инфекция может протекать как неспецифический конъюнктивит. Вовлечение роговицы при первичной инфекции отмечается примерно в 17% случаев. Рецидивы чаще затрагивают именно роговицу. Стромальный кератит при повторных эпизодах может приводить к рубцеванию, помутнению роговицы и необратимому снижению зрения. Частота рецидивов после первого эпизода составляет около 10% в течение года, 23% в течение двух лет и до 63% в течение двадцати лет.

Клиническое значение

Типичный герпетический эпителиальный кератит с характерным древовидным (дендритическим) дефектом роговицы диагностируется офтальмологом клинически при осмотре на щелевой лампе с окрашиванием флуоресцеином. В большинстве случаев классической картины достаточно для постановки диагноза, и лабораторное тестирование не всегда необходимо в рутинной практике. Тем не менее лабораторное подтверждение методом ПЦР может быть целесообразно в ряде ситуаций: при первом эпизоде, когда документированный диагноз влияет на дальнейшую тактику профилактики рецидивов; при атипичной картине, когда дендритический дефект нечёток или отсутствует; при стромальном и дисциформном кератите, где дифференциальный диагноз шире; при подозрении на коинфекцию с другими возбудителями. Офтальмологические руководства отмечают, что лабораторное тестирование может быть ограничено доступностью и стоимостью.

Отсутствие типирования в данном тесте ограничивает объём клинической информации. ВПГ-1 является причиной подавляющего большинства случаев герпетического кератита. Обнаружение ВПГ-2 в конъюнктивальном отделяемом — нетипичная находка: у взрослых она может указывать на аутоинокуляцию с гениталий или орогенитальный путь передачи; у новорождённых ВПГ-2 ассоциирован с более тяжёлыми неврологическими исходами. Без типирования эти различия остаются невидимыми. Для получения информации о типе вируса может потребоваться отдельное исследование с типированием.

Герпетический кератит требует разграничения с другими офтальмологическими состояниями. Офтальмический опоясывающий герпес (herpes zoster ophthalmicus), вызванный вирусом варицелла-зостер, может проявляться сходным кератитом. Тест на ВПГ не обнаруживает VZV — для его диагностики необходимо отдельное исследование. Акантамёбный кератит, характерный для пользователей контактных линз, может имитировать герпетический кератит на ранних стадиях. Бактериальный и грибковый кератит, аденовирусный конъюнктивит, а также аутоиммунные поражения роговицы входят в дифференциальный ряд. Обнаружение ДНК ВПГ в конъюнктивальном мазке при наличии характерных изменений роговицы поддерживает герпетическую этиологию, но интерпретация требует клинического контекста.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов, пациентов на химиотерапии или биологической терапии — герпетический кератит может протекать тяжелее: с двусторонним поражением, некрозом стромы, вовлечением внутренних структур глаза (увеит, ретинит). Клиническая картина может быть атипичной, и стандартные офтальмоскопические признаки (дендритический дефект) могут отсутствовать. ПЦР конъюнктивального мазка в таких ситуациях помогает подтвердить присутствие ВПГ, когда клиническая диагностика ненадёжна. У пациентов после кератопластики (пересадки роговицы) рецидив герпетического кератита является одной из причин отторжения трансплантата, и действующие офтальмологические руководства рекомендуют проводить ПЦР на ВПГ и VZV при всех эксплантированных роговицах.

В неонатальном контексте конъюнктивальный мазок входит в стандартный набор поверхностных мазков при подозрении на неонатальный герпес. Кожно-слизистая форма (SEM) может проявляться изолированным конъюнктивитом без кожных везикул. Обнаружение ВПГ в конъюнктивальном мазке может стать первым положительным результатом, позволяющим заподозрить неонатальную инфекцию. Результаты поверхностных мазков интерпретируются совместно с ПЦР крови, ПЦР ликвора, уровнем трансаминаз и клинической картиной. Классификация формы неонатальной инфекции основывается на совокупности всех данных в динамике, а не на конъюнктивальном мазке отдельно. Отсутствие типирования в данном тесте ограничивает его информативность в неонатальном контексте: ВПГ-2 ассоциирован с более тяжёлыми исходами, и для получения этой прогностической информации необходимо отдельное исследование с типированием.

Рутинный мониторинг вирусовыделения на фоне профилактической противовирусной терапии не рекомендован. Повторное ПЦР-исследование конъюнктивального мазка может обсуждаться при подозрении на рецидив, особенно при атипичной картине или при подозрении на резистентность к терапии. Рутинный скрининг бессимптомных лиц не показан. Для полной диагностической картины офтальмолог может дополнительно назначить ПЦР соскоба с роговицы (при поражении роговицы), ПЦР на VZV для разграничения с офтальмическим опоясывающим герпесом, типоспецифическую серологию (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2), а при подозрении на системное распространение — ПЦР крови.

Ограничения метода

Тест не разграничивает типы вируса. Положительный результат фиксирует присутствие ДНК ВПГ в мазке, но не уточняет, первым или вторым типом обусловлена инфекция. В ряде клинических ситуаций (неонатальный герпес, нетипичная находка ВПГ-2 в конъюнктиве, прогнозирование рецидивов) тип вируса существенен, и для его определения необходимо отдельное исследование с типированием. Тест не обнаруживает VZV и другие вирусы — для их диагностики нужны отдельные исследования. 
Положительный результат при отсутствии офтальмоскопических признаков кератита или конъюнктивита может отражать бессимптомное вирусовыделение в слёзную плёнку, а не активное заболевание. Бессимптомное выделение ВПГ-1 в слёзную плёнку описано у серопозитивных лиц, хотя его частота изучена значительно меньше, чем частота орального вирусовыделения, и данные между исследованиями существенно варьируют. Разграничение бессимптомного вирусовыделения и клинически значимой репликации на основании качественного теста невозможно. 
Чувствительность ПЦР конъюнктивального мазка при герпетическом кератите зависит от техники забора. При корректном заборе с дебридментом (удалением поражённого эпителия) чувствительность существенно выше, чем при простом касании конъюнктивы. При стромальном и дисциформном кератите, где активная вирусная репликация в эпителии может отсутствовать, чувствительность конъюнктивального мазка ниже, чем при эпителиальном кератите. 
Отрицательный результат не исключает герпетической природы поражения глаза: вирусовыделение на конъюнктиве носит интермиттирующий характер, а при стромальном кератите процесс может быть обусловлен иммунным ответом на вирусные антигены без активной репликации. Результат отражает присутствие вируса только на конъюнктиве и не даёт информации о глубоких структурах глаза (строма, эндотелий роговицы, передняя камера, сетчатка) и других анатомических областях. Приём противовирусных препаратов (в том числе топических глазных форм) может снижать количество вирусной ДНК и влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку и не определяет тип вируса. Заключение формулирует лечащий врач (офтальмолог, инфекционист, неонатолог) с учётом данных офтальмоскопического осмотра на щелевой лампе, клинической картины и результатов других исследований