ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в выпотной жидкости

Анализ направлен на выявление вируса простого герпеса в жидкостях серозных полостей — плевральной, перикардиальной и перитонеальной. Тест обнаруживает суммарную ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 без разграничения типов. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется непосредственно в полученной при пункции жидкости. Серозные полости — замкнутые пространства, окружающие лёгкие, сердце и органы брюшной полости. У здорового человека они содержат лишь несколько миллилитров жидкости. Патологическое накопление выпота может быть вызвано инфекцией, воспалением, опухолевым процессом или другими причинами. Присутствие ВПГ в серозных полостях — нетипичная ситуация. В медицинской литературе она описана главным образом в виде единичных клинических наблюдений у пациентов с выраженным иммунодефицитом и у новорождённых при генерализованном течении герпетической инфекции. Для пациентов с обычным герпесом на губах или гениталиях вирус не проникает в серозные полости, и данное исследование им не назначается. 
По чувствительности ПЦР существенно превосходит вирусологический посев и позволяет получить результат быстрее. Определение антител в крови (серология) отражает лишь факт перенесённого контакта с вирусом и не позволяет установить его присутствие в конкретной полости.

Возбудитель — вирус простого герпеса (HSV) — существует в виде двух типов. Первый тип (ВПГ-1) преимущественно ассоциирован с орофациальными поражениями, второй (ВПГ-2) — с генитальными, хотя строгой привязки к анатомической зоне нет. В условиях тяжёлого иммунодефицита вирус способен выходить за пределы кожи и слизистых, распространяясь через кровь на внутренние органы: печень, лёгкие, надпочечники, а также на серозные оболочки. В норме после первичного заражения вирус сохраняется пожизненно в чувствительных нервных ганглиях, соответствующих зоне первичного внедрения. Его реактивация происходит периодически под влиянием стресса, лихорадки, ультрафиолета или подавления иммунитета. Если иммунная система функционирует нормально, реактивация ограничивается локальным процессом на коже или слизистых. Глубокая иммуносупрессия снимает этот контроль и открывает путь к генерализации. 
Генерализованная (диссеминированная) герпетическая инфекция — жизнеугрожающее состояние. Среди взрослых она возникает практически исключительно на фоне тяжёлого иммунодефицита; среди новорождённых — при отсутствии защитных антител матери. Летальность диссеминированной формы у новорождённых без лечения достигает 85%, при своевременной терапии снижается до 30%. Типичные проявления включают лихорадку, стремительное нарастание печёночных ферментов, нарушение свёртывания крови, дыхательную недостаточность. Характерные кожные пузырьки при генерализации отсутствуют более чем в половине случаев, что существенно затрудняет своевременную диагностику.

Клиническое значение

Определение ДНК ВПГ в выпотной жидкости представляет собой узкоспециализированное исследование, применяемое при подозрении на генерализованную герпетическую инфекцию, затронувшую серозные полости. Научная основа этого применения формируется преимущественно из описаний отдельных клинических случаев и малых серий наблюдений; стандартизированные алгоритмы диагностики герпетических серозитов на сегодняшний день отсутствуют. Исследование не относится к рутинным и назначается прицельно — как правило, в стационарных условиях.

Пациенты с глубоким подавлением иммунитета составляют основную группу, в которой герпетическое вовлечение серозных полостей может быть клинически значимым. К ним относятся люди с запущённой ВИЧ-инфекцией, пациенты после пересадки органов или костного мозга, больные с гемобластозами (острыми лейкозами, лимфомами) в период продолжительной нейтропении, а также лица, получающие JAK-ингибиторы и иные биологические препараты, подавляющие иммунный ответ. При генерализации ВПГ поражает серозные оболочки гематогенным путём — иногда изолированно, чаще в сочетании с герпетическим пневмонитом, гепатитом, эзофагитом или поражением других органов. Кожных высыпаний при этом может не быть, и единственными проявлениями оказываются нарастающая лихорадка, ухудшение дыхательной или печёночной функции и появление выпота. Без целенаправленного вирусологического исследования жидкости герпетическая природа процесса в таких условиях остаётся нераспознанной.

В литературе наиболее подробно описан герпетический плеврит у пациентов с острыми лейкозами на фоне длительной нейтропении после химиотерапии. Плевральная жидкость в опубликованных случаях имела экссудативный характер с преобладанием мононуклеарных клеток; цитологически в мезотелиальных клетках обнаруживались характерные вирусные включения (тельца Каудри типа А). Плеврит мог возникать самостоятельно или сопутствовать герпетическому пневмониту, который проявлялся на КТ двусторонними инфильтратами, узелками и очагами консолидации. Герпетическое поражение перикарда описано значительно реже — в единичных наблюдениях у иммунокомпрометированных взрослых и при неонатальной диссеминации. Вовлечение брюшины отмечалось при генерализации с поражением печени, когда воспалительный процесс распространялся на прилежащие серозные оболочки. При любом из этих сценариев выявление вирусной ДНК в пунктате на фоне отсутствия бактериального и грибкового роста поддерживает герпетическую этиологию серозита, хотя окончательное заключение всегда строится на совокупности клинических и лабораторных данных.

Спектр причин экссудативного выпота у пациента с иммунодефицитом широк. Бактериальные серозиты (включая нозокомиальные), туберкулёзное поражение плевры и брюшины, инвазивные микозы (аспергиллёз, кандидоз), ЦМВ-ассоциированный серозит, опухолевые выпоты (в том числе при первичной выпотной лимфоме, связанной с HHV-8) — все эти состояния могут давать неотличимую клиническую и рентгенологическую картину. Исследование пунктата на ВПГ позволяет включить или исключить герпетический компонент из дифференциального ряда. Однако этиологическая расшифровка выпота опирается на комплекс данных: ПЦР на панель возбудителей, цитологию, бактериологический посев, биохимию пунктата, ПЦР крови, показатели печёночной функции, результаты визуализации и клиническую динамику.

Среди новорождённых с генерализованным неонатальным герпесом накопление жидкости в плевральной полости зафиксировано как одно из проявлений полиорганного поражения — наряду с гепатитом, пневмонитом и ДВС-синдромом. В одной серии наблюдений у 15 из 24 новорождённых с ВПГ-1 плевральный выпот определялся рентгенологически. Данный тест не разграничивает типы вируса, что в неонатальном контексте ограничивает его информативность: по имеющимся данным, ВПГ-2 ассоциирован с более тяжёлыми неврологическими исходами и более частым вовлечением ЦНС. При необходимости получить информацию о типе может потребоваться отдельное исследование с типированием. Обследование новорождённого при подозрении на диссеминацию включает также ПЦР крови, ПЦР ликвора, поверхностные мазки со слизистых и определение трансаминаз.

Пациентам с нормальным иммунитетом и отсутствием признаков генерализации исследование серозных жидкостей на ВПГ, как правило, не показано. Рутинное тестирование пунктатов на этот вирус не рекомендовано. Основание для назначения — прицельное клиническое подозрение на герпетическую диссеминацию: сочетание необъяснимого выпота с лихорадкой, печёночной дисфункцией и отсутствием роста бактерий или грибов у пациента с тяжёлой иммуносупрессией. Для построения полной диагностической картины исследование пунктата дополняется ПЦР крови, при подозрении на вовлечение ЦНС — ПЦР ликвора, мазками со слизистых и оценкой печёночных ферментов.

Ограничения метода

Тест не разграничивает типы вируса. Положительный результат фиксирует присутствие ДНК ВПГ в пунктате, но не уточняет, вызвано ли оно первым или вторым типом. У новорождённых эта информация клинически значима для прогноза, и при необходимости врач может назначить дополнительное типирование. Для взрослых прогностическая ценность типирования именно в серозной жидкости изучена недостаточно. 
Обнаружение вирусной ДНК в пунктате не равнозначно доказательству того, что ВПГ — единственная или ведущая причина накопления жидкости. У пациентов с иммунодефицитом выпоты нередко обусловлены несколькими факторами одновременно — инфекционными, опухолевыми, ятрогенными, — и присутствие ВПГ может быть лишь одним из них. Научная база для трактовки положительного результата формируется из единичных описаний, и общепринятых критериев, однозначно связывающих обнаружение ВПГ с этиологией серозита, на сегодняшний день нет. Каждый положительный результат требует сопоставления с цитологическим, микробиологическим и биохимическим анализом пунктата, данными ПЦР крови, печёночными ферментами и клинической картиной. 
Отрицательный результат не снимает подозрение на герпетическую природу выпота: содержание вирусной ДНК в серозной жидкости может оказаться ниже аналитического порога метода, а поступление вируса в полость может быть непостоянным. При генерализованной инфекции возможна ситуация, когда ПЦР крови положительна при отрицательном результате в пунктате, и наоборот. 
Результат характеризует присутствие вируса только в той серозной полости, из которой взят материал, и не позволяет судить о вовлечении других полостей, крови, ЦНС, печени, лёгочной ткани или слизистых. Противовирусные препараты (в том числе ацикловир, начатый эмпирически до пункции) могут снижать концентрацию вирусной ДНК и влиять на результат. Исследование фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не определяет вирусную нагрузку и не устанавливает тип возбудителя. Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, гематолог, онколог, пульмонолог, кардиолог, неонатолог) с учётом полной клинической картины, иммунного статуса, данных визуализации и результатов параллельных исследований.