ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в крови, количественное исследование

Анализ измеряет количество ДНК вируса простого герпеса в крови. Он показывает не только присутствие вируса, но и его концентрацию — вирусную нагрузку. Количественная ПЦР крови определяет число копий ДНК вируса простого герпеса в единице объёма крови. Результат выражается в копиях ДНК на миллилитр (копий/мл). В отличие от качественного теста, который фиксирует лишь наличие или отсутствие вирусной ДНК, количественное исследование позволяет оценить интенсивность виремии, отслеживать её динамику и оценивать ответ на терапию. У здоровых взрослых с привычным герпесом на губах или в области гениталий вирус, как правило, остаётся в пределах кожи и слизистых и в кровь не попадает. Обнаружение вирусной ДНК в крови свидетельствует о более серьёзном характере инфекции. Серологические методы (определение антител) подтверждают лишь факт контакта с вирусом в прошлом; учитывая, что антитела к ВПГ-1 есть у 50–80% взрослых, а к ВПГ-2 — у 10–25%, положительная серология неинформативна для оценки текущей активности инфекции. 
Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) представлен двумя типами. ВПГ-1 традиционно вызывает высыпания на лице и губах, ВПГ-2 — в области половых органов, хотя оба типа способны поражать любую анатомическую область. Заражение ВПГ-1 происходит главным образом при оральном контакте, ВПГ-2 передаётся преимущественно половым путём. После первичного заражения вирус сохраняется в нервных узлах (ганглиях) в неактивном состоянии на протяжении всей жизни: ВПГ-1 — в тройничном ганглии, ВПГ-2 — в сакральных ганглиях. Периодически вирус реактивируется под действием стресса, ультрафиолета, лихорадки, иммуносупрессии или гормональных изменений и мигрирует обратно к коже или слизистым. При типичных рецидивах вирус остаётся в пределах кожи и слизистых, не попадая в кровь. Попадание вируса в кровоток — событие нечастое и ассоциированное либо с первичной инфекцией, либо с нарушением иммунного контроля.

Герпетическая инфекция входит в группу TORCH — инфекций, особенно значимых при беременности. Первичное заражение женщины во время беременности может представлять серьёзную угрозу для плода и новорождённого.

Клиническое значение

Количественная ПЦР крови на ВПГ не является рутинным тестом и назначается при подозрении на распространение вируса за пределы кожи и слизистых — в кровоток и внутренние органы. Основное преимущество количественного формата перед качественным — возможность оценить тяжесть виремии, отслеживать её динамику в процессе лечения и получить дополнительную прогностическую информацию.

Наиболее значимой ситуацией является подозрение на герпетическую инфекцию у новорождённого. Неонатальный герпес протекает в трёх формах: кожно-слизистая (поражение кожи, глаз и рта), с вовлечением центральной нервной системы (энцефалит) и диссеминированная (полиорганное поражение с вовлечением печени, лёгких, надпочечников и нередко мозга). Без лечения летальность диссеминированной формы достигает 85%, на фоне терапии ацикловиром — около 30%. Количественная ПЦР крови позволяет не только выявить виремию, но и оценить её уровень. Средняя вирусная нагрузка в плазме у новорождённых с диссеминированной формой составляет около 7,2 log₁₀ копий/мл, тогда как при кожно-слизистой форме — около 2,8 log₁₀ копий/мл. Вирусная нагрузка у погибших новорождённых достоверно выше, чем у выживших: 8,1 log₁₀ против 3,8 log₁₀ копий/мл. Эти данные позволяют врачу оценить тяжесть состояния и корректировать тактику. Мониторинг вирусной нагрузки в процессе лечения показывает динамику клиренса вируса из крови: период полувыведения вирусной ДНК из плазмы на фоне терапии составляет около 1–1,5 дней. Отсутствие снижения или нарастание вирусной нагрузки на фоне лечения может указывать на недостаточную эффективность терапии и обосновывать пересмотр тактики.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — после трансплантации органов, на фоне химиотерапии или биологической терапии, при тяжёлом течении ВИЧ-инфекции — реактивация ВПГ может приводить к виремии и распространению на внутренние органы. Поражение может затрагивать печень (вплоть до острой печёночной недостаточности), лёгкие, пищевод и другие органы. Количественная ПЦР крови позволяет не только подтвердить виремию, но и оценить её интенсивность, что помогает определить тяжесть процесса. Мониторинг вирусной нагрузки в динамике используется для оценки ответа на противовирусную терапию: снижение числа копий свидетельствует об эффективности лечения, стабильный или нарастающий уровень может указывать на резистентность вируса, что особенно актуально для пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Одним из наиболее опасных проявлений виремии ВПГ является герпетический гепатит — редкое, но крайне тяжёлое поражение печени, составляющее менее 1% всех случаев острой печёночной недостаточности. Летальность герпетического гепатита очень высока. Он развивается преимущественно у людей с ослабленным иммунитетом и у беременных, хотя описаны случаи и у ранее здоровых людей. Характерно сочетание лихорадки с резким повышением печёночных ферментов (нередко в десятки раз выше нормы) и нарушением свёртывания крови при относительно невысоком уровне желтухи на ранних стадиях. Кожные высыпания отсутствуют более чем у половины пациентов. Количественная ПЦР крови в этой ситуации не только подтверждает диагноз, но и позволяет отслеживать эффективность лечения без повторных биопсий печени, которые нередко противопоказаны из-за нарушений свёртывания.

В акушерской практике количественная ПЦР крови на ВПГ может быть обоснована при подозрении на первичную герпетическую инфекцию у беременной с выраженными системными проявлениями — лихорадкой, недомоганием, увеличением лимфоузлов, особенно в третьем триместре. Первичное заражение ВПГ-2 у беременной создаёт наиболее высокий риск передачи вируса новорождённому (30–50%), тогда как при рецидиве этот риск составляет менее 3%. Количественное определение вирусной нагрузки позволяет оценить интенсивность виремии, а разграничение первичного эпизода и рецидива опирается прежде всего на типоспецифическую серологию, клинические данные и ПЦР из очага поражения. Беременные входят в группу повышенного риска герпетического гепатита, и при необъяснимом повышении печёночных ферментов в третьем триместре герпетическая инфекция должна рассматриваться в дифференциальной диагностике наряду с другими причинами.

У здоровых взрослых с привычными рецидивами герпеса на губах или в области гениталий количественная ПЦР крови не показана: вирус при рецидивах крайне редко попадает в кровоток. Стандартным материалом для диагностики локализованных форм остаётся соскоб или мазок из элемента высыпания. Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР крови не рекомендован.

Ограничения метода

Обнаружение ДНК ВПГ в крови подтверждает виремию и позволяет измерить вирусную нагрузку, однако не определяет конкретный диагноз и не указывает на поражение конкретного органа. Для диагностики поражений отдельных органов (энцефалита, гепатита, пневмонита) необходимо исследование соответствующих биоматериалов — спинномозговой жидкости, бронхоальвеолярного лаважа, биоптатов. Высокая виремия ассоциирована с тяжёлым течением и худшим прогнозом, но абсолютные пороговые значения, разграничивающие клинические формы, не стандартизированы, и одна и та же вирусная нагрузка может наблюдаться при разных формах заболевания. 
Количественные результаты, полученные в разных лабораториях или разными тест-системами, не всегда сопоставимы: международного стандарта для количественного определения ВПГ в крови (аналогичного стандартам ВОЗ для ЦМВ или ВЭБ) в настоящее время не существует. Для мониторинга динамики вирусной нагрузки у одного пациента рекомендуется использовать одну и ту же тест-систему и одну лабораторию. 
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции. При локализованных формах (герпес на губах, генитальный герпес) вирус может активно размножаться в коже и слизистых без попадания в кровь. При поражении центральной нервной системы вирус может определяться в спинномозговой жидкости при неопределяемой виремии — для диагностики герпетического энцефалита необходимо параллельное исследование ликвора. При герпетическом гепатите виремия, как правило, определяется, однако на фоне начатой терапии может быстро снижаться до неопределяемого уровня, и отрицательный результат на фоне лечения не исключает недавней активной инфекции. 
Тест не определяет тип вируса — ВПГ-1 или ВПГ-2. Для определения типа необходимо исследование с типированием, что имеет значение при неонатальном герпесе (ВПГ-2 ассоциирован с более тяжёлым прогнозом), в акушерской практике и при оценке прогноза рецидивирования генитального герпеса. 
Приём противовирусных препаратов может снижать количество вирусной ДНК в крови и влиять на результат. Быстрое снижение вирусной нагрузки на фоне терапии является ожидаемым эффектом лечения и не должно расцениваться как ложноотрицательный результат; вместе с тем низкие или неопределяемые значения на фоне терапии не гарантируют полной элиминации вируса из организма. 
Результат анализа следует интерпретировать совместно с клинической картиной, возрастом пациента, иммунным статусом, данными других исследований и с учётом характеристик конкретной тест-системы. Окончательное заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, неонатолог, гематолог, трансплантолог, гинеколог).