ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в соскобе кожи

Вирус простого герпеса представляет собой одну из наиболее распространённых инфекций человека, проявляющуюся болезненными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках, а в ряде случаев способную вызывать тяжёлые поражения нервной системы, глаз и внутренних органов. Данное исследование направлено на выявление ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типа в соскобе кожи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением типа возбудителя. Результат выдаётся в качественном формате с указанием конкретного типа: «обнаружена ДНК ВПГ-1», «обнаружена ДНК ВПГ-2» либо «обнаружена ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2». ПЦР обладает существенно более высокой чувствительностью по сравнению с вирусологическим культуральным методом, поскольку способна обнаруживать минимальные количества вирусной ДНК даже на стадии заживления элементов, когда количество жизнеспособного вируса уже недостаточно для роста в культуре клеток. В отличие от серологических методов, определяющих антитела в крови, ПЦР соскоба кожи подтверждает присутствие возбудителя непосредственно в очаге поражения, что обеспечивает прямую этиологическую верификацию.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) принадлежит к семейству Herpesviridae , подсемейству Alphaherpesvirinae , роду Simplexvirus . Клинически значимы два типа: ВПГ-1 (HSV-1) традиционно ассоциирован с орофациальными поражениями, тогда как ВПГ-2 (HSV-2) преимущественно вызывает генитальный герпес, хотя оба типа способны поражать любую анатомическую область. Основной путь передачи ВПГ-1 — контактный, через повреждённую кожу и слизистые оболочки полости рта; ВПГ-2 передаётся преимущественно половым путём с проникновением через слизистые урогенитального тракта и кожу аногенитальной области. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию: ВПГ-1 персистирует главным образом в тройничном ганглии, ВПГ-2 — в сакральных ганглиях. Реактивация происходит периодически под воздействием провоцирующих факторов: психоэмоционального стресса, ультрафиолетового облучения, лихорадки, иммуносупрессии, менструации. Бессимптомное выделение вируса, то есть присутствие вирусных частиц на коже и слизистых при отсутствии видимых высыпаний, является основным механизмом распространения инфекции в популяции.

Первичная герпетическая инфекция нередко сопровождается системными проявлениями: лихорадкой, болью в горле, увеличением регионарных лимфатических узлов. Локальные проявления включают сгруппированные везикулы на эритематозном основании, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий; самопроизвольное разрешение эпизода обычно наступает в течение двух-трёх недель. Герпетическая инфекция входит в состав группы TORCH, объединяющей возбудителей, представляющих особую опасность при беременности. Первичное инфицирование беременной сопряжено с высоким риском трансплацентарной передачи и интранатального заражения новорождённого, что может приводить к диссеминированной неонатальной инфекции с поражением центральной нервной системы. По данным серологических исследований, антитела к ВПГ-1 обнаруживаются у 50–80% взрослого населения, к ВПГ-2 — у 10–25%, что свидетельствует о чрезвычайно широком распространении этих вирусов.

Клиническое значение

Основным показанием к проведению ПЦР-исследования соскоба кожи на ВПГ-1 и ВПГ-2 является этиологическая верификация при наличии характерных или подозрительных кожных элементов. Типичная клиническая картина в виде сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании с характерной болезненностью и жжением не всегда требует лабораторного подтверждения, однако оно становится необходимым при первом эпизоде заболевания, когда важно установить тип вируса. Атипичные формы герпетической инфекции кожи представляют значительную диагностическую сложность: абортивная форма проявляется лишь эритемой и отёком без формирования везикул, геморрагическая форма характеризуется кровянистым содержимым пузырьков, а язвенно-некротическая форма сопровождается образованием глубоких дефектов с некротическим дном. ПЦР-исследование соскоба с поверхности таких элементов позволяет безошибочно установить герпетическую природу поражения даже при отсутствии визуально узнаваемых везикул.

Дифференциальная диагностика кожных высыпаний представляет собой важнейшую область применения данного теста. Герпетические поражения кожи необходимо отличать от опоясывающего лишая, вызываемого вирусом Varicella-Zoster, при котором высыпания располагаются по ходу дерматома. Контактный дерматит, многоформная экссудативная эритема, фиксированная лекарственная сыпь, импетиго стрептококковой или стафилококковой этиологии, первичный сифилитический шанкр и мягкий шанкр (шанкроид) при аногенитальной локализации — все эти состояния могут внешне имитировать герпетические элементы. Обнаружение ДНК ВПГ в соскобе однозначно подтверждает герпетическую этиологию, тогда как отрицательный результат позволяет врачу обоснованно переключить диагностический поиск на другие нозологии.

У пациентов с иммунодефицитными состояниями герпетическая инфекция кожи приобретает особо агрессивное течение, делающее клиническую диагностику ненадёжной. У лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов органов и костного мозга, пациентов, получающих химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, а также больных, находящихся на терапии биологическими препаратами, подавляющими иммунитет, герпетические поражения нередко проявляются обширными незаживающими язвами, некротическими формами, веррукозными (бородавчатоподобными) разрастаниями и диссеминированными высыпаниями, охватывающими обширные участки кожного покрова. Подобные проявления морфологически неотличимы от ряда других инфекционных и неинфекционных дерматозов, в связи с чем ПЦР-исследование соскоба становится первоочередным инструментом этиологической диагностики в данной популяции пациентов.

Типирование вируса, выполняемое в рамках данного теста, несёт существенную прогностическую ценность. При генитальной локализации ВПГ-2 вызывает в среднем четыре-пять рецидивов в год, тогда как генитальный герпес, обусловленный ВПГ-1, рецидивирует значительно реже — в среднем около одного раза в год. При оролабиальной локализации, напротив, ВПГ-1 является причиной подавляющего большинства случаев (около 80–90%), и рецидивы при данном типе отмечаются чаще, чем при оролабиальном ВПГ-2. Понимание типовой принадлежности позволяет врачу более точно информировать пациента о прогнозе заболевания, частоте ожидаемых обострений и риске передачи инфекции партнёру, что определяет дальнейшую клиническую тактику.

В акушерской практике обнаружение ДНК ВПГ в соскобе кожи аногенитальной области у беременной, особенно в третьем триместре, играет ключевую роль в оценке риска интранатального инфицирования новорождённого. При первичной инфекции матери риск передачи вируса новорождённому при прохождении через родовые пути достигает 30–50%, тогда как при рецидиве он значительно ниже и составляет около 1–3%. Неонатальный герпес представляет собой жизнеугрожающее состояние с летальностью до 30% при диссеминированной форме даже на фоне терапии. Результат ПЦР-типирования у матери в совокупности с серологическими данными позволяет разграничить первичный эпизод и рецидив, что непосредственно влияет на выбор тактики родоразрешения.

Помимо перечисленных показаний, данное исследование применяется для подтверждения элиминации вируса из очага поражения при контрольном обследовании после проведённой терапии обширных или осложнённых форм герпетической инфекции кожи. Исследование также целесообразно перед началом планируемой иммуносупрессивной терапии при наличии подозрительных кожных элементов для оценки активности инфекционного процесса. Следует подчеркнуть, что рутинный скрининг бессимптомных лиц при отсутствии кожных высыпаний и факторов риска с помощью ПЦР соскоба кожи не рекомендован действующими клиническими руководствами; в подобных ситуациях более информативны серологические методы, позволяющие установить факт инфицирования по наличию типоспецифических антител. Для полноты диагностической картины врач может дополнительно назначить серологическое исследование антител классов IgM и IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 для разграничения первичной инфекции и рецидива, ПЦР-исследование отделяемого слизистых оболочек других анатомических локализаций, а также вирусологический посев при необходимости оценки чувствительности вируса к противовирусным препаратам.

Ограничения метода

Результат ПЦР-исследования напрямую зависит от качества взятия биоматериала: если соскоб выполнен с недостаточным количеством клеток или взят не из зоны активного поражения, концентрация вирусной ДНК в образце может оказаться ниже порога обнаружения, что приведёт к ложноотрицательному результату. Наиболее информативен забор материала в стадии везикул или свежих эрозий; на стадии сформировавшейся корочки или заживающего рубца вероятность обнаружения вирусной ДНК существенно снижается. Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции, а лишь свидетельствует о том, что в данном образце в момент исследования вирусная ДНК не выявлена. Метод обнаруживает генетический материал вируса, но не позволяет судить о наличии жизнеспособных вирусных частиц, поэтому положительный результат не обязательно означает активную репликацию вируса в очаге. Приём противовирусных препаратов до забора материала может значительно снизить количество вируса в очаге и привести к получению ложноотрицательного результата. Присутствие в образце значительного количества крови, гноя или местных лекарственных средств способно ингибировать протекание реакции амплификации, что также может искажать итоговый результат. Исследование выявляет возбудитель только в исследуемом локусе и не даёт информации о наличии или активности вируса в других анатомических зонах и нервных ганглиях. Для комплексной оценки инфекционного статуса пациента результат ПЦР следует интерпретировать совместно с клинической картиной, данными серологических исследований и анамнезом заболевания.