ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в сыворотке крови

Исследование направлено на обнаружение вируса простого герпеса в сыворотке крови. Тест выявляет суммарную ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2, не разграничивая типы возбудителя. Сыворотка представляет собой жидкую бесклеточную фракцию крови, полученную после свёртывания и удаления форменных элементов. В отличие от цельной крови (ЭДТА) или плазмы, сыворотка не содержит клеток крови и клеточно-ассоциированного вируса — в ней определяется только свободная вирусная ДНК, циркулирующая вне клеток. Это принципиальное отличие от цельной крови, где ПЦР может обнаруживать как свободную вирусную ДНК, так и вирус, связанный с клеточными элементами. Стандартизации в отношении оптимального компартмента крови для ПЦР-диагностики ВПГ на сегодняшний день нет: цельная кровь, плазма и сыворотка используются в разных лабораториях, и данных о достоверном превосходстве одного материала над другим недостаточно. Чувствительность ПЦР в сыворотке может быть несколько ниже, чем в цельной крови, поскольку часть вирусной ДНК может быть ассоциирована с клетками и утрачиваться при получении сыворотки. Тем не менее сыворотка широко применяется в клинической практике как доступный и стабильный материал.

ПЦР крови (в любом компартменте) клинически информативна только при подозрении на диссеминированную герпетическую инфекцию и не должна использоваться для диагностики локализованного генитального или орального герпеса. ПЦР крови на ВПГ не следует выполнять для диагностики генитального герпеса, за исключением случаев подозрения на диссеминацию (например, герпетический гепатит). У здоровых взрослых с типичными рецидивами на губах или гениталиях вирус, как правило, остаётся в пределах кожи и слизистых и в кровоток не попадает. Обнаружение вирусной ДНК в сыворотке свидетельствует о виремии и указывает на более серьёзный характер инфекционного процесса. Серологические методы (определение антител) фиксируют лишь факт контакта с вирусом в прошлом и неинформативны для диагностики виремии. 
Вирус простого герпеса (HSV) существует в двух типах. ВПГ-1 преимущественно ассоциирован с орофациальными поражениями, ВПГ-2 — с генитальными, хотя оба типа способны вызывать инфекцию в любой анатомической зоне. После первичного инфицирования вирус формирует пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения. Периодическая реактивация провоцируется стрессом, лихорадкой, ультрафиолетом или ослаблением иммунитета. При нормальном иммунном ответе реактивация ограничивается кожей и слизистыми. При тяжёлой иммуносупрессии или при отсутствии сформированного иммунитета (новорождённые) контроль реактивации нарушается, и вирус может распространяться гематогенно на внутренние органы. 
Диссеминированная герпетическая инфекция — жизнеугрожающее состояние. У новорождённых без лечения летальность диссеминированной формы достигает 85%, на фоне терапии — около 30%. У взрослых диссеминация возникает преимущественно на фоне глубокого иммунодефицита. Проявления включают лихорадку, стремительное нарастание печёночных ферментов, коагулопатию, дыхательную недостаточность. Кожные везикулы при диссеминации отсутствуют более чем у половины пациентов, что существенно затрудняет диагностику.

Клиническое значение

ПЦР сыворотки на ВПГ не является рутинным исследованием и назначается при подозрении на виремию — распространение вируса за пределы кожи и слизистых в кровоток. ПЦР крови (включая сыворотку) клинически информативна только при подозрении на диссеминированную инфекцию у новорождённых и иммунокомпрометированных пациентов и не применяется для диагностики локализованных кожно-слизистых или ЦНС-поражений.

Основной клинический сценарий — подозрение на неонатальный герпес. ПЦР крови входит в стандартный диагностический набор при обследовании новорождённого наряду с ПЦР ликвора, поверхностными мазками и определением трансаминаз. Виремия при неонатальном герпесе обнаруживается у большинства новорождённых с диссеминированной формой. Результаты ПЦР крови интерпретируются врачом совместно со всеми остальными данными; форму неонатальной инфекции определяет совокупность результатов в динамике, а не ПЦР сыворотки отдельно. Отсутствие типирования в данном тесте ограничивает его информативность в неонатальном контексте: ВПГ-2 ассоциирован с более тяжёлыми неврологическими исходами, и для получения этой прогностической информации может потребоваться отдельное исследование с типированием.

У пациентов с тяжёлым иммунодефицитом — людей, живущих с ВИЧ-инфекцией при глубокой иммуносупрессии, реципиентов трансплантатов органов и костного мозга, пациентов на интенсивной химиотерапии, получающих JAK-ингибиторы или другие биологические препараты — реактивация ВПГ может приводить к виремии с поражением внутренних органов: печени, лёгких, пищевода, серозных оболочек. Обнаружение вирусной ДНК в сыворотке подтверждает виремию и поддерживает герпетическую этиологию системного поражения. Герпетический гепатит — редкое, но крайне тяжёлое проявление диссеминации — проявляется лихорадкой с резким повышением трансаминаз при относительно невысокой желтухе на ранних стадиях. Кожные высыпания отсутствуют более чем у половины пациентов. Исследования подчёркивают необходимость высокого индекса подозрения на ВПГ у беременных с лихорадкой и необъяснимым тяжёлым гепатитом, с подтверждением диагноза методом ПЦР крови.

В акушерской практике ПЦР сыворотки на ВПГ может быть обоснована при подозрении на диссеминированную герпетическую инфекцию у беременной — в первую очередь при необъяснимом тяжёлом гепатите в сочетании с лихорадкой, особенно в третьем триместре. Беременные входят в группу повышенного риска герпетического гепатита. Для рутинной диагностики генитального герпеса ПЦР сыворотки не применяется — стандартным материалом является соскоб из элемента высыпания.

У здоровых взрослых с привычными рецидивами герпеса на губах или гениталиях исследование сыворотки на ВПГ не показано: при локализованных формах вирус крайне редко попадает в кровоток. Стандартным материалом для подтверждения локализованного герпеса является соскоб или мазок из элемента высыпания. Рутинный скрининг сыворотки на ВПГ методом ПЦР не рекомендован. Для определения того, инфицирован ли человек, при отсутствии клинических проявлений более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для полной диагностической картины при подозрении на диссеминацию ПЦР сыворотки дополняется ПЦР ликвора (при подозрении на ЦНС-вовлечение), поверхностными мазками (при неонатальном герпесе), определением трансаминаз и данными визуализации.

Ограничения метода

Тест не определяет тип вируса — ВПГ-1 или ВПГ-2. Для получения информации о типе необходимо отдельное исследование с типированием. У новорождённых тип вируса несёт прогностическую информацию; у взрослых тип может помочь в оценке клинической ситуации. 
Сыворотка является бесклеточной фракцией крови и содержит только свободную вирусную ДНК. Часть вирусной ДНК может быть ассоциирована с клетками крови и утрачиваться при получении сыворотки. Чувствительность ПЦР в сыворотке может быть несколько ниже, чем в цельной крови или плазме, хотя стандартизированных сравнительных данных недостаточно. Лаборатория, выполняющая исследование, валидирует тест для конкретного типа образца. 
Положительный результат подтверждает виремию — присутствие вирусной ДНК в сыворотке. Однако виремия не определяет конкретный диагноз и не указывает на поражение конкретного органа. Для диагностики поражений отдельных органов необходимо исследование соответствующих биоматериалов — ликвора при энцефалите, бронхоальвеолярного лаважа при пневмоните, выпотной жидкости при серозите. 
Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции. При локализованных формах (герпес на губах, генитальный герпес) вирус активно размножается в коже и слизистых, не попадая в кровь. При поражении ЦНС вирус может определяться в ликворе при неопределяемой виремии. На фоне начатой противовирусной терапии вирусная ДНК может быстро снижаться до неопределяемого уровня. 
Результат отражает присутствие вируса только в сыворотке крови и не характеризует другие анатомические области — кожу, слизистые, ЦНС, внутренние органы. Приём противовирусных препаратов может влиять на результат. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку и не определяет тип вируса. Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, неонатолог, гематолог, трансплантолог, гинеколог) с учётом клинической картины, иммунного статуса, данных других исследований и характеристик конкретной тест-системы