ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1 и 2 типа (HSV 1/2) в ротоглотке

Исследование направлено на обнаружение вируса простого герпеса в мазке со слизистой оболочки ротоглотки. Тест выявляет суммарную ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2, не разграничивая типы возбудителя. Методом полимеразной цепной реакции вирусная ДНК определяется непосредственно в клетках, полученных с задней стенки глотки и поверхности нёбных миндалин. Ротоглотка — анатомическая область позади мягкого нёба, отличная от передних отделов ротовой полости (дёсен, языка, щёк). Мазок из ротоглотки и слюна представляют собой разные биоматериалы: мазок характеризует конкретную зону — миндалины и заднюю стенку глотки, тогда как слюна собирает вирус со всех поверхностей рта. Если на миндалинах или задней стенке глотки видны язвенные или эрозивные элементы, мазок берётся прицельно из очага, что повышает диагностическую ценность. При отсутствии видимых поражений положительный результат может отражать бессимптомное присутствие вируса на слизистой — у серопозитивных по ВПГ-1 лиц это обычное явление. ПЦР по чувствительности примерно вчетверо превосходит вирусологический посев. Серологические методы фиксируют лишь факт перенесённого контакта с вирусом; при серопозитивности к ВПГ-1 у 50–80% взрослого населения положительный результат серологии ничего не говорит о текущем процессе в ротоглотке.

Возбудитель существует в двух типах. ВПГ-1 преимущественно поражает лицо и губы, ВПГ-2 — генитальную область, хотя оба типа способны вызывать инфекцию в любой анатомической зоне, включая ротоглотку. У взрослых первичное орофарингеальное заражение ВПГ-1 чаще проявляется фарингитом и тонзиллитом, нежели гингивостоматитом. ВПГ-2 вызывает аналогичную картину значительно реже — как правило, при орогенитальном пути передачи. После первичного заражения вирус закрепляется в чувствительных нервных ганглиях, иннервирующих зону первичного внедрения. При орофарингеальном инфицировании — независимо от типа вируса — латентность формируется в тройничном ганглии. Время от времени вирус реактивируется под действием стресса, переохлаждения, лихорадки, ультрафиолета или ослабления иммунитета и мигрирует обратно к слизистой оболочке, вызывая рецидив или бессимптомное вирусовыделение. Именно бессимптомное выделение обеспечивает основную долю передачи ВПГ-1 в популяции. 
Первичный герпетический фарингит у взрослых сопровождается лихорадкой, выраженной болью в горле, шейной лимфаденопатией и язвенными элементами на миндалинах с сероватым налётом. Высыпания на губах и в передних отделах рта при этом наблюдаются менее чем у 10% пациентов, что существенно затрудняет клиническое распознавание. У детей первичная инфекция чаще протекает как гингивостоматит с поражением дёсен, языка и нёба.

Клиническое значение

Обнаружение вирусной ДНК в мазке из ротоглотки и клинический диагноз герпетического поражения — разные вещи. Положительный результат на фоне язвенных изменений миндалин или задней стенки глотки поддерживает герпетическую природу процесса. Положительный результат без видимых поражений может отражать бессимптомное присутствие вируса на слизистой и сам по себе не является основанием для диагноза или назначения терапии.

Главная область применения теста — дифференциальная диагностика острого фарингита и тонзиллита, не отвечающих на антибактериальную терапию. Герпетическое воспаление ротоглотки у взрослых часто остаётся нераспознанным: его проявления — боль в горле, лихорадка, язвы на миндалинах, увеличение шейных лимфоузлов — перекрываются с картиной стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), аденовирусного фарингита, энтеровирусной герпангины и острого ВИЧ-синдрома. Если стандартная антибиотикотерапия неэффективна и тесты на стрептококк отрицательны, обнаружение ДНК ВПГ в мазке помогает направить диагностический поиск.

Первичное заражение ВПГ у подростков и молодых взрослых нередко принимает форму мононуклеозоподобного синдрома: затяжная лихорадка, интенсивный фарингит, выраженная лимфаденопатия, общая слабость. Клинически эта картина неотличима от мононуклеоза, вызванного ВЭБ или ЦМВ. При отрицательных результатах обследования на эти возбудители ПЦР мазка из ротоглотки на ВПГ позволяет выявить герпетическую причину. Отсутствие типирования в данном тесте ограничивает интерпретацию: тип вируса несёт клиническую информацию — ВПГ-2 в ротоглотке может указывать на орогенитальный путь заражения, что меняет консультирование и тактику. Для получения этой информации может потребоваться отдельное исследование с типированием.

Дифференциальный ряд при язвенных поражениях ротоглотки включает не только инфекционные, но и неинфекционные причины. Рецидивирующий афтозный стоматит, многоформная экссудативная эритема (которая сама по себе может провоцироваться реактивацией ВПГ), проявления болезни Бехчета, лекарственные реакции и грибковые поражения — все они способны имитировать герпетический процесс. ПЦР мазка из ротоглотки помогает оценить вероятность вирусной этиологии, хотя отрицательный результат не исключает герпес из-за интермиттирующего характера вирусовыделения.

Пациенты с выраженным иммунодефицитом — люди, живущие с ВИЧ-инфекцией, реципиенты трансплантатов, больные на химиотерапии или биологической терапии — подвержены атипичному течению герпетического поражения ротоглотки. Язвы могут быть обширными, глубокими, с некротическим дном, длительно незаживающими. Клинически они нередко напоминают кандидоз, цитомегаловирусное поражение, злокачественные новообразования или иные оппортунистические инфекции. Характерные пузырьки, как правило, отсутствуют. Стандартным подходом при наличии оформленных элементов остаётся соскоб непосредственно из очага, однако мазок из ротоглотки может служить дополнительным исследованием, особенно когда прицельный забор затруднён. У пациентов на продолжительной искусственной вентиляции лёгких реактивация ВПГ в ротоглотке фиксируется нередко, однако клиническая значимость этой находки остаётся предметом дискуссии, и сам факт обнаружения вируса не является автоматическим основанием для лечения.

Отсутствие типирования ограничивает информативность теста в нескольких клинических контекстах. Оральные рецидивы ВПГ-1 у многих пациентов случаются несколько раз в год, тогда как оральная реактивация ВПГ-2 встречается значительно реже. Обнаружение ВПГ-2 в ротоглотке у сексуально активного пациента может быть основанием для обследования на генитальный герпес, а у беременной — косвенным сигналом о генитальной инфекции, значимой для тактики родоразрешения. Без типирования эта информация недоступна.

Рутинное тестирование бессимптомных лиц мазком из ротоглотки на ВПГ не рекомендовано: бессимптомное вирусовыделение ВПГ-1 на слизистой ротоглотки у серопозитивных лиц — обычное явление, не требующее лечения. Для установления факта инфицирования при отсутствии симптомов более информативны типоспецифические серологические методы (IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2). Для расширения диагностической картины врач может назначить ПЦР соскоба из элемента высыпания при видимых поражениях в полости рта, ПЦР из урогенитального тракта при подозрении на генитальный герпес, а при подозрении на генерализацию — ПЦР крови.

Ограничения метода

Тест не разграничивает типы вируса. Положительный результат фиксирует присутствие ДНК ВПГ в мазке, но не уточняет, первым или вторым типом оно обусловлено. В ряде клинических ситуаций (оценка пути заражения, прогноз рецидивирования, обследование беременных) информация о типе вируса существенна, и для её получения может потребоваться отдельное исследование с типированием. 
Положительный результат при отсутствии видимых поражений ротоглотки не является доказательством клинически значимой инфекции и может отражать бессимптомное присутствие вируса на слизистой. При наличии поражений результат поддерживает герпетическую этиологию, но не доказывает её безусловно, поскольку вирусовыделение может совпадать по времени с процессом иной природы. Для подтверждения этиологии конкретного элемента более информативен соскоб непосредственно из очага. 
Мазок из ротоглотки характеризует состояние задней стенки глотки и миндалин и не даёт информации о передних отделах рта (дёснах, языке, губах), гениталиях, крови или центральной нервной системе. Отрицательный результат не исключает герпетической инфекции: вирусовыделение на слизистых носит интермиттирующий характер, и в день забора вирус может не определяться. Противовирусные препараты способны снижать содержание вирусной ДНК и влиять на результат. Тест определяет наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку и не устанавливает тип возбудителя. Заключение формулирует лечащий врач (оториноларинголог, инфекционист, терапевт, педиатр) с учётом данных осмотра ротоглотки, клинической картины и результатов дополнительных исследований.