ПЦР-диагностика вируса герпеса 6 типа (HHV6) в ликворе

Исследование направлено на выявление ДНК вируса герпеса 6 типа в спинномозговой жидкости (ликворе). Результат выдаётся в формате «обнаружено» или «не обнаружено». ПЦР выявляет ДНК HHV-6 непосредственно в ликворе. Спинномозговая жидкость является ключевым биоматериалом для диагностики HHV-6-ассоциированного поражения центральной нервной системы, поскольку обнаружение вирусной ДНК в ликворе указывает на присутствие вируса непосредственно в пределах ЦНС. В отличие от ПЦР крови, где положительный результат может отражать системную виремию без вовлечения головного мозга, обнаружение HHV-6 в ликворе при соответствующей неврологической симптоматике является одним из основных критериев диагностики HHV-6-энцефалита. Серологические методы неинформативны, поскольку антитела к HHV-6 есть практически у всех взрослых.
Вирус герпеса человека 6 типа (HHV-6) существует в виде двух видов — HHV-6A и HHV-6B. Первичная инфекция HHV-6B происходит в раннем детстве: к двум годам инфицировано около 77% детей. HHV-6 является нейротропным вирусом: после первичного заражения он устанавливает пожизненную латентную инфекцию не только в T-лимфоцитах, но и в ткани головного мозга — вирусная ДНК обнаруживается в мозговой ткани у большинства взрослых при аутопсии. У здоровых людей присутствие вируса в ЦНС клинически не значимо. Тяжёлые неврологические осложнения развиваются преимущественно при реактивации вируса на фоне иммуносупрессии.
Примерно у 1% населения вирусный геном интегрирован в хромосомы каждой клетки организма (ciHHV-6). У таких лиц вирусная ДНК может обнаруживаться в ликворе за счёт высвобождения клеточной ДНК из разрушенных клеток, имитируя активную инфекцию ЦНС. Это является одной из наиболее клинически значимых диагностических ловушек при интерпретации ПЦР ликвора на HHV-6.

Клиническое значение

Исследование ликвора на ДНК HHV-6 является ключевым диагностическим тестом при подозрении на HHV-6-энцефалит. Показания к тесту возникают преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов с неврологической симптоматикой.

Наибольшее клиническое значение тест имеет у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток. HHV-6B-энцефалит — наиболее частая причина вирусного энцефалита в раннем посттрансплантационном периоде. Заболевание развивается, как правило, в первые 2–6 недель после трансплантации, особенно часто у реципиентов пуповинной крови. Клиническая картина характеризуется нарушением памяти, спутанностью сознания, антероградной амнезией и судорогами — типичными проявлениями лимбического энцефалита. На МРТ головного мозга определяется гиперинтенсивный сигнал в медиальных отделах височных долей и гиппокампах в режимах T2/FLAIR. Диагноз HHV-6-энцефалита после трансплантации основывается на сочетании трёх критериев: неврологическая симптоматика, обнаружение ДНК HHV-6 в ликворе и исключение других причин поражения ЦНС. Общий анализ ликвора при HHV-6-энцефалите нередко остаётся нормальным или демонстрирует лишь минимальные изменения, что не должно служить основанием для исключения диагноза. Прогноз заболевания серьёзный: до 80% пациентов сохраняют стойкие нейропсихологические нарушения, включая ретроградную амнезию и эпилепсию.

У реципиентов солидных органов HHV-6-энцефалит описан реже, но также представляет серьёзную угрозу. Клиническая картина может включать лихорадку, головную боль, нарастающую спутанность сознания и очаговую неврологическую симптоматику. Обнаружение ДНК HHV-6 в ликворе при соответствующей клинике и характерных изменениях на МРТ поддерживает диагноз.

У детей раннего возраста первичная инфекция HHV-6B может сопровождаться фебрильными судорогами и в редких случаях — энцефалитом. Вирусная ДНК обнаруживается в ликворе у части детей с первичной инфекцией, причём концентрации ДНК при первичной инфекции, как правило, ниже, чем при хромосомной интеграции, что может помогать в дифференциальной диагностике.

У иммунокомпетентных взрослых и детей старшего возраста обнаружение HHV-6 в ликворе требует крайне осторожной интерпретации. В большинстве описанных случаев «HHV-6-энцефалита» у иммунокомпетентных лиц последующее обследование выявляло хромосомную интеграцию (ciHHV-6) как причину положительного результата ПЦР. Диагноз HHV-6-энцефалита у иммунокомпетентного взрослого является крайне редким событием и не должен устанавливаться без исключения ciHHV-6 и других причин поражения ЦНС.

Соотношение вирусной нагрузки HHV-6 в ликворе и крови может помогать в дифференциальной диагностике: при истинном энцефалите у иммунокомпрометированных пациентов вирусная нагрузка в ликворе, как правило, превышает нагрузку в крови. При ciHHV-6, напротив, уровни ДНК в крови обычно выше. Качественный тест не позволяет проводить эту дифференциацию — для неё необходимо количественное исследование ликвора и крови параллельно.

Исследование не предназначено для рутинного обследования при лихорадочных состояниях без неврологической симптоматики и не заменяет исследование ликвора на другие нейроинфекции (герпес-симплекс-энцефалит, бактериальный менингит, криптококковый менингит), которые всегда должны рассматриваться в дифференциальной диагностике.

Ограничения метода

Положительный результат ПЦР в ликворе подтверждает присутствие ДНК HHV-6, однако не во всех случаях означает активную инфекцию ЦНС. У лиц с хромосомной интеграцией (ciHHV-6) вирусная ДНК обнаруживается в ликворе за счёт высвобождения хромосомной ДНК из разрушенных клеток, без связи с репликацией вируса в головном мозге. Это наиболее частая причина ложноположительной интерпретации ПЦР ликвора на HHV-6, особенно у иммунокомпетентных лиц. Исключение ciHHV-6 рекомендуется перед установлением диагноза HHV-6-энцефалита — для этого необходимо параллельное количественное определение ДНК HHV-6 в крови.
Отрицательный результат не полностью исключает HHV-6-энцефалит: на ранних стадиях заболевания количество вирусной ДНК в ликворе может быть ниже порога чувствительности метода. Клинические признаки энцефалита могут опережать появление определяемой виремии и вирусной ДНК в ликворе. При сохраняющемся клиническом подозрении рекомендуется повторное исследование.
Качественный формат фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не определяет вирусную нагрузку. Для дифференциации истинного энцефалита от ciHHV-6 и для мониторинга ответа на терапию необходимо количественное определение ДНК HHV-6 в ликворе и крови параллельно.
Нормальный клеточный состав и биохимия ликвора не исключают HHV-6-энцефалит: при посттрансплантационном лимбическом энцефалите плеоцитоз и повышение белка нередко отсутствуют.
Результат ПЦР ликвора следует интерпретировать совместно с неврологической симптоматикой, данными МРТ головного мозга, результатами ПЦР крови и исключением других причин поражения ЦНС. Интерпретацию проводит лечащий врач (невролог, инфекционист, гематолог, трансплантолог, педиатр, неонатолог).