ПЦР-диагностика вируса Эпштейна-Барр в ротоглотке, количественное исследование

Исследование направлено на количественное определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в мазке со слизистой оболочки ротоглотки. Тест измеряет уровень вирусной нагрузки в образце и позволяет оценивать её изменение со временем. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в клеточном материале, полученном при мазке с задней стенки глотки и поверхности нёбных миндалин, с выражением результата в копиях или международных единицах. Ротоглотка и лимфоидная ткань миндалин — основная зона, где вирус Эпштейна-Барр размножается после первичного заражения и откуда периодически выделяется со слюной на протяжении всей жизни. Количественная оценка в этом биоматериале, в отличие от качественной, позволяет разграничить фоновое бессимптомное присутствие вируса, обычное у большинства здоровых взрослых, от активной репликации, характерной для первичной инфекции или выраженной реактивации.

Именно в этом состоит главное преимущество количественного формата применительно к ротоглотке. Качественное исследование мазка из ротоглотки ограничено высокой фоновой частотой обнаружения вируса: ДНК Эпштейна-Барр присутствует в ротоглотке у 10–20% здоровых серопозитивных взрослых и у значительно большей доли иммунокомпрометированных лиц. Количественная ПЦР частично преодолевает это ограничение — уровни вирусной нагрузки при активной инфекции, как правило, существенно выше, чем при бессимптомном носительстве. Однако чётких универсальных пороговых значений, разграничивающих эти ситуации, не установлено.

Вирус Эпштейна-Барр (EBV, HHV-4) относится к семейству герпесвирусов, подсемейству γ-герпесвирусов. К подростковому и молодому взрослому возрасту антитела к вирусу выявляются практически у всех людей, что отражает его повсеместную распространённость. Патогенез инфекции включает несколько последовательных этапов: при первичном заражении вирус проникает в эпителий ротоглотки и слюнных желёз, активно размножается, вызывая разрушение части инфицированных клеток и выход новых вирусных частиц в слюну, после чего инфицирует циркулирующие B-лимфоциты. Часть инфицированных B-клеток проходит литический цикл, большинство переходит в латентное состояние, сохраняющееся пожизненно. Латентно инфицированные B-клетки разносятся с током крови, обеспечивая системное присутствие вируса. Таким образом, вирус сохраняется одновременно в двух основных резервуарах — эпителии ротоглотки и B-лимфоцитах крови, что и определяет диагностический интерес к этим биоматериалам. Серологические методы (определение антител к капсидному антигену VCA, раннему антигену EA, ядерному антигену EBNA) остаются основным инструментом диагностики инфекции. Количественная ПЦР мазка из ротоглотки дополняет серологию в ряде клинических ситуаций.

Клиническое значение

Количественная ПЦР мазка из ротоглотки не является стандартным методом диагностики инфекционного мононуклеоза. Типичное заболевание диагностируется клинически, по общему анализу крови (лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами) и серологии. Тем не менее в ряде ситуаций количественная оценка вирусной нагрузки в ротоглотке может предоставить полезную информацию.

В части случаев мононуклеозоподобного синдрома серологическая картина оказывается неоднозначной. Это бывает в первые дни болезни, когда антительный ответ ещё не сформировался, а также у пациентов со сниженной способностью к выработке антител, например на фоне иммунодефицита или биологической терапии, подавляющей B-клеточный иммунитет. В таких ситуациях количественная оценка вируса в ротоглотке может стать косвенным указанием на активную инфекцию: высокие значения вирусной нагрузки характерны для первичной инфекции, тогда как бессимптомное носительство обычно проявляется значительно более низкими уровнями.

У детей первичная инфекция нередко протекает атипично, под маской других вирусных инфекций верхних дыхательных путей, а серологические маркёры у детей раннего возраста могут появляться позже и быть менее отчётливыми. Количественная ПЦР мазка может использоваться как вспомогательный метод при нетипичной клинической картине, когда стандартные маркёры не дают определённого ответа.

У пациентов на фоне иммуносупрессии после трансплантации и у людей с ВИЧ-инфекцией уровень вирусной нагрузки в ротоглотке, как правило, повышается. Такое повышение само по себе не является основанием для диагноза или лечения и может отражать общее состояние иммунитета. Оценка риска посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний основана на количественной ПЦР крови; мазок из ротоглотки в этой задаче не заменяет исследование крови и применяется ограниченно, в основном в исследовательских целях.

Волосатоклеточная лейкоплакия языка — характерное поражение, связанное с вирусом Эпштейна-Барр, встречающееся преимущественно у пациентов с ВИЧ-инфекцией и другими выраженными нарушениями иммунитета. При осмотре на боковой поверхности языка определяются складчатые или ворсинчатые белые разрастания, которые не удаляются при механическом воздействии. Диагноз обычно устанавливается клинически, а при необходимости подтверждается гистологическим исследованием биоптата с определением вируса в тканях. Количественная ПЦР мазка с поражённой слизистой может играть вспомогательную роль в сложных для клинической трактовки случаях.

При поражении центральной нервной системы, при лимфомах и карциномах, ассоциированных с вирусом Эпштейна-Барр, мазок из ротоглотки в диагностике не применяется. Для этих задач используются другие биоматериалы: ликвор — при подозрении на поражение нервной системы, кровь — при мониторинге лимфопролиферативных заболеваний, ткань опухоли с иммуногистохимическим исследованием — при онкологических диагнозах.

Скрининг бессимптомных лиц с помощью количественной ПЦР мазка из ротоглотки не проводится. Присутствие вируса в ротоглотке у значительной части взрослого населения — закономерное явление, не требующее диагностических или лечебных действий в отсутствие клинической картины.

Ограничения метода

Универсальных пороговых значений вирусной нагрузки, разграничивающих активную инфекцию и бессимптомное вирусовыделение, не установлено. Интерпретация результата требует учёта клинической картины, возраста, иммунного статуса пациента, а также результатов других исследований (серология, общий анализ крови, количественная ПЦР крови). Отдельный изолированный результат без клинического контекста не позволяет сделать диагностический вывод. 
Сопоставимость результатов, полученных в разных лабораториях или разными тест-системами, ограничена. Для наблюдения за пациентом в динамике рекомендуется использовать одну и ту же лабораторию и один и тот же метод; смена лаборатории или биоматериала делает сравнение результатов ненадёжным. 
Качество мазка напрямую влияет на результат. Технически неправильный забор материала, поверхностный соскоб или недостаточное количество клеточного материала могут приводить к заниженным значениям или ложноотрицательному результату. 
Результат отражает количество вируса в мазке из ротоглотки в момент забора и не характеризует другие анатомические области — кровь, ликвор, опухолевую ткань. Вирусовыделение носит интермиттирующий характер, и один и тот же пациент может демонстрировать существенно различающиеся значения в разные дни. На фоне противовирусной терапии (ацикловир, ганцикловир) количество вирусной ДНК в ротоглотке может снижаться, что затрудняет оценку активности инфекции. 
Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, оториноларинголог, гематолог, педиатр) с учётом клинической картины, серологического статуса, общего анализа крови и результатов дополнительных исследований.