ПЦР-диагностика вируса Эпштейна-Барр (EBV) в ротоглотке

Исследование направлено на обнаружение вируса Эпштейна-Барр в мазке со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР. Вирусная ДНК определяется непосредственно в клетках, полученных с задней стенки глотки и поверхности нёбных миндалин. Выбор именно этого биоматериала обусловлен особенностями патогенеза инфекции. При первичном заражении вирус проникает в эпителиальные клетки ротоглотки и слюнных желёз, где активно реплицируется, вызывая разрушение клеток и высвобождение вирусных частиц в слюну. На следующем этапе вирус инфицирует B-лимфоциты: небольшая часть из них проходит литический цикл, большинство становится латентно инфицированными. Латентно инфицированные B-лимфоциты током крови разносятся по организму, что приводит к системным клиническим проявлениям. Ротоглотка таким образом является первичным местом репликации и резервуаром вируса — наряду с B-лимфоцитами периферической крови она представляет собой основную зону персистенции ВЭБ-инфекции. Этим объясняется диагностический интерес к мазку из ротоглотки при оценке активности инфекционного процесса. Серологические методы (определение антител к капсидному антигену VCA, раннему антигену EA, ядерному антигену EBNA) остаются основным инструментом диагностики инфекции, вызванной ВЭБ. ПЦР мазка из ротоглотки не заменяет серологию, а дополняет её в отдельных клинических ситуациях. 
Вирус Эпштейна-Барр (EBV, HHV-4) относится к семейству герпесвирусов, подсемейству γ-герпесвирусов. Это один из наиболее распространённых человеческих вирусов: к 18–25 годам серопозитивность достигает 90–95%. Первичное инфицирование в раннем детстве, как правило, протекает бессимптомно или под маской неспецифической вирусной инфекции. Заражение в подростковом или взрослом возрасте нередко проявляется инфекционным мононуклеозом. После первичной инфекции вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в B-лимфоцитах и периодически реактивируется в эпителии ротоглотки, выделяясь со слюной. Обнаружить ДНК ВЭБ в ротоглотке можно у 10–20% здоровых серопозитивных взрослых, у иммунокомпрометированных лиц частота вирусовыделения значительно выше. Передача вируса происходит преимущественно через слюну («болезнь поцелуев»), реже — при переливании крови и трансплантации. 
Инфекционный мононуклеоз — наиболее известное клиническое проявление первичной инфекции ВЭБ. Характеризуется лихорадкой, болью в горле с выраженным тонзиллитом, увеличением шейных лимфоузлов, спленомегалией, общей слабостью. Продолжительность лихорадочного периода — около двух недель, астенический синдром может сохраняться месяцами. Возможные осложнения — разрыв селезёнки, гепатит, аутоиммунная гемолитическая анемия, обструкция верхних дыхательных путей за счёт гипертрофии лимфоидной ткани, неврологические проявления (энцефалит, синдром Гийена-Барре). Помимо мононуклеоза, ВЭБ ассоциирован с рядом лимфопролиферативных и онкологических заболеваний: лимфомой Беркитта, частью В-клеточных лимфом, назофарингеальной карциномой, посттрансплантационной лимфопролиферативной болезнью.

Клиническое значение

ПЦР мазка из ротоглотки на ВЭБ — не рутинное исследование при диагностике инфекционного мононуклеоза. Стандартным подходом остаётся сочетание клинической картины, общего анализа крови (лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами) и серологии ВЭБ. Обнаружение ДНК ВЭБ в мазке из ротоглотки не позволяет надёжно разграничить активную первичную инфекцию и обычное бессимптомное вирусовыделение у здорового серопозитивного носителя, поскольку вирус может присутствовать в ротоглотке в обоих случаях.

Тем не менее в ряде клинических ситуаций ПЦР мазка из ротоглотки может предоставить полезную информацию. При атипичной картине мононуклеозоподобного синдрома, когда серология ВЭБ неинформативна (ранняя стадия инфекции с ещё не сформированным антительным ответом; иммунодефицит с нарушенной продукцией антител), обнаружение ДНК ВЭБ в ротоглотке может поддержать предположение о ВЭБ-инфекции. Для количественной оценки репликации, однако, необходимо отдельное количественное исследование.

Дифференциальная диагностика острого фарингита и тонзиллита с выраженной общей симптоматикой включает стрептококковую ангину, аденовирусный фарингит, цитомегаловирусный мононуклеозоподобный синдром, первичную ВИЧ-инфекцию (острый ретровирусный синдром), первичный герпетический фарингит (ВПГ), токсоплазмоз. При отрицательном тесте на стрептококк и отрицательной серологии на ВЭБ обнаружение ДНК ВЭБ в мазке из ротоглотки может помочь направить диагностический поиск, однако интерпретация требует осторожности из-за высокой фоновой частоты вирусовыделения.

Волосатоклеточная лейкоплакия языка — характерное ВЭБ-ассоциированное поражение, возникающее у пациентов с выраженным иммунодефицитом, прежде всего при ВИЧ-инфекции. Клинически проявляется белесоватыми бороздчатыми («складчатыми») разрастаниями на боковых поверхностях языка, не снимающимися при поскабливании. Подтверждение ВЭБ как этиологического фактора основывается на гистологическом исследовании с определением вирусной ДНК или вирусных антигенов в биоптате. ПЦР мазка с поражённого участка может использоваться как дополнительное исследование для поддержки этиологического диагноза в клинически неясных случаях.

У пациентов с ослабленным иммунитетом — реципиентов трансплантатов, людей с ВИЧ-инфекцией, пациентов на биологической или цитостатической терапии — реактивация ВЭБ может приобретать клинически значимые формы. Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания (PTLD) ассоциированы с ВЭБ-инфекцией в подавляющем большинстве случаев. Основным инструментом мониторинга PTLD является количественная ПЦР ВЭБ в крови (плазме или цельной крови), а не мазок из ротоглотки. ПЦР ротоглотки в этом контексте имеет ограниченное значение: вирусовыделение в ротоглотке у иммунокомпрометированных лиц высоко и не коррелирует напрямую с риском PTLD.

При назофарингеальной карциноме и при ВЭБ-ассоциированных лимфомах основным диагностическим материалом является ткань опухоли (иммуногистохимия, гибридизация in situ на EBER), а для мониторинга — количественная ПЦР ВЭБ в плазме крови. Мазок из ротоглотки в этих ситуациях диагностической ценности для подтверждения опухолевого процесса не представляет, поскольку ВЭБ присутствует в ротоглотке широкого круга здоровых лиц.

При неврологических проявлениях ВЭБ-инфекции (энцефалит, менингит, церебеллит) основным материалом является ликвор — ПЦР ликвора на ВЭБ поддерживает диагноз при соответствующей клинической и нейровизуализационной картине. Мазок из ротоглотки при этом не применяется.

Рутинный скрининг бессимптомных лиц с помощью ПЦР мазка из ротоглотки на ВЭБ не рекомендован. Обнаружение ДНК ВЭБ в ротоглотке у 10–20% здоровых взрослых — фоновое явление, не требующее диагностических или терапевтических действий. Для установления факта инфицирования при отсутствии симптомов информативна серология: положительные IgG к VCA и EBNA свидетельствуют о перенесённой инфекции, положительные IgM к VCA при отрицательных IgG к EBNA — об острой или недавней первичной инфекции.

Ограничения метода

Основное ограничение теста — высокая фоновая частота обнаружения ДНК ВЭБ в ротоглотке. У 10–20% здоровых серопозитивных взрослых и у значительно большей доли иммунокомпрометированных лиц вирус присутствует в ротоглотке при полном отсутствии клинически значимой инфекции. Положительный результат сам по себе не доказывает, что текущая клиническая картина обусловлена ВЭБ, и должен интерпретироваться в контексте симптомов, лабораторных данных и серологии. 
Тест не разграничивает первичную инфекцию и реактивацию. После перенесённого мононуклеоза высокий уровень вирусовыделения в ротоглотку сохраняется в среднем до 6 месяцев и периодически возобновляется пожизненно. Обнаружение ДНК ВЭБ через несколько недель или месяцев после острой инфекции не обязательно отражает активное заболевание. 
Тест не является инструментом диагностики лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, ассоциированных с ВЭБ. Для них применяются гистологическое исследование опухолевой ткани с оценкой ВЭБ-статуса и количественная ПЦР плазмы крови. Мазок из ротоглотки в этих ситуациях клинической информации о риске или активности опухоли не даёт. 
Отрицательный результат не полностью исключает ВЭБ-инфекцию: вирусовыделение в ротоглотку носит интермиттирующий характер, и в день забора вирус может не определяться. На фоне противовирусной терапии (ацикловир, ганцикловир) количество вирусной ДНК в ротоглотке может снижаться. Результат отражает присутствие вируса только в мазке из ротоглотки и не характеризует другие анатомические области — кровь, ликвор, внутренние органы. Тест фиксирует наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку. Для количественной оценки репликации ВЭБ и мониторинга иммунокомпрометированных пациентов необходима количественная ПЦР в крови. Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, оториноларинголог, гематолог, трансплантолог, педиатр) с учётом клинической картины, серологического статуса, общего анализа крови и результатов дополнительных исследований.