ПЦР-диагностика вируса Эпштейна-Барр (EBV) в выпотной жидкости

Исследование направлено на обнаружение вируса Эпштейна-Барр в выпотной жидкости — скоплении жидкости, образующемся в полостях тела при различных заболеваниях. Тест выявляет наличие или отсутствие вирусной ДНК в материале и не оценивает её количество. Методом ПЦР вирусная ДНК определяется в плевральной, перитонеальной или перикардиальной жидкости, полученной при пункции соответствующей полости. Выпотная жидкость — не основной биоматериал для диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Стандартные материалы — кровь, мазок из ротоглотки, при поражении центральной нервной системы — спинномозговая жидкость, а для подтверждения связи вируса с опухолью — ткань самой опухоли. В большинстве клинических ситуаций обнаружение вируса в выпоте имеет ограниченное диагностическое значение. Однако существует редкая группа заболеваний, при которой именно выпотная жидкость служит исходным материалом для диагностики, и именно эта группа определяет клиническую нишу теста.

Вирус Эпштейна-Барр (EBV, HHV-4) — гамма-герпесвирус, распространённый в человеческой популяции повсеместно: к 18–25 годам доля людей с антителами к вирусу в крови достигает 90–95%. После первичного заражения вирус пожизненно персистирует в организме, преимущественно в B-лимфоцитах. У людей с ослабленным иммунитетом — реципиентов трансплантатов, пациентов с ВИЧ-инфекцией, онкологических больных — вирус способен участвовать в развитии ряда лимфопролиферативных заболеваний, в том числе редкой формы, проявляющейся скоплением опухолевой жидкости в полостях тела.

Клиническое значение

Главная клиническая ситуация, в которой исследование выпотной жидкости на вирус Эпштейна-Барр имеет практический смысл — подозрение на первичную лимфому серозных полостей (primary effusion lymphoma, PEL). Это редкая и агрессивная форма В-клеточной лимфомы, особенность которой — развитие злокачественного поражения непосредственно в плевральной, брюшной или перикардиальной полости с накоплением жидкости, но без явной опухолевой массы и без увеличения лимфоузлов. PEL чаще возникает у пациентов с ВИЧ-инфекцией и у других иммунокомпрометированных лиц, реже — у пожилых людей в регионах с высокой распространённостью вируса герпеса 8-го типа.

Ключевой возбудитель PEL — вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8), он определяется практически во всех случаях. Вирус Эпштейна-Барр обнаруживается дополнительно примерно в 60–80% случаев, преимущественно у ВИЧ-положительных пациентов, тогда как у ВИЧ-отрицательных пожилых пациентов ВЭБ, как правило, отсутствует. В диагностике PEL исследование выпотной жидкости на ВЭБ выполняет вспомогательную роль — самостоятельно диагноз не устанавливает. Основные методы — цитологическое и иммуногистохимическое исследование выпотной жидкости с обязательным подтверждением HHV-8 (по ядерному окрашиванию антителами к LANA-1 или методом ПЦР на ДНК HHV-8). Обнаружение ВЭБ дополняет иммунофенотипическую и вирусологическую характеристику опухоли, уточняет вариант заболевания и может иметь прогностическое значение: по ряду данных, ВЭБ-положительный статус у пациентов с PEL ассоциирован с лучшей выживаемостью.

Ещё одна клиническая ситуация — посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания (PTLD), которые у реципиентов трансплантатов могут сопровождаться плевральным или абдоминальным выпотом. При цитологически подозрительном выпоте обнаружение ДНК ВЭБ в жидкости в сочетании с клинической картиной и нарастанием вирусной нагрузки в крови может поддержать диагноз ВЭБ-ассоциированного PTLD. Первичное подтверждение диагноза по-прежнему требует биопсии и гистологического исследования тканевого материала; исследование выпотной жидкости — вспомогательный инструмент.

У пациентов после трансплантации лёгких в плевральной жидкости может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр и без опухолевого процесса — как проявление реактивации инфекции на фоне иммуносупрессии. В таких случаях результат требует осторожной интерпретации и не является основанием для диагноза лимфомы. Для разграничения ситуаций используются цитологическое исследование жидкости, иммунофенотипирование, количественная оценка вирусной нагрузки и клинический контекст.

В остальных случаях — при выпотах известной этиологии (сердечная недостаточность, цирроз печени, пневмония, туберкулёз, метастатические процессы) — исследование выпотной жидкости на ВЭБ диагностической ценности не представляет и в стандартные алгоритмы не входит. Обнаружение вируса в таком выпоте — случайная находка, не влияющая на лечение.

Ограничения метода

Исследование назначается прицельно, по клиническому подозрению на узкую группу лимфопролиферативных заболеваний, и не используется как скрининговый тест при любом выпоте. Положительный результат подтверждает лишь присутствие вирусной ДНК в жидкости и не является самостоятельным критерием какого-либо диагноза: PEL, PTLD и другие ВЭБ-ассоциированные лимфомы подтверждаются цитологическим, иммуногистохимическим и гистологическим исследованиями, а также исследованием на HHV-8 при подозрении на PEL. 
У пациентов с ослабленным иммунитетом вирус Эпштейна-Барр может выделяться в разные жидкости организма без связи с опухолевым процессом. Это особенно актуально для реципиентов трансплантатов, где положительный результат требует осторожной интерпретации с учётом цитологии и клинической картины. 
Отрицательный результат не исключает ВЭБ-ассоциированного заболевания: часть случаев PEL и других лимфом протекает при отсутствии вируса в материале. При классической форме PEL у ВИЧ-отрицательных пожилых пациентов ВЭБ, как правило, не выявляется, что не меняет диагноза, если подтверждено присутствие HHV-8. 
Тест показывает наличие или отсутствие вирусной ДНК, но не измеряет её количество и не оценивает активность репликации вируса. Для количественной оценки при ВЭБ-ассоциированных состояниях применяется количественная ПЦР в крови, а для серологической диагностики — определение антител к капсидному, раннему и ядерному антигенам. 
Заключение формулирует лечащий врач (онколог, гематолог, инфекционист, пульмонолог, хирург) с учётом цитологического исследования выпотной жидкости, иммуногистохимического анализа, результатов исследования на HHV-8, данных визуализации, клинической картины и, при необходимости, биопсии.