ПЦР-диагностика вируса Эпштейна-Барр (EBV) в сыворотке крови

Исследование направлено на количественное определение ДНК вируса Эпштейна-Барр в сыворотке крови. Тест показывает, сколько вируса находится в крови в данный момент, и по изменению этого числа со временем можно судить, активна ли инфекция, усиливается она или затихает, помогает ли лечение. Количественная ПЦР отвечает на вопрос об уровне активного размножения вируса прямо сейчас. Серологические анализы (IgM и IgG к VCA, EA, EBNA) отвечают на другой вопрос — был ли контакт с инфекцией в прошлом и на какой стадии находится иммунный ответ. Оба типа исследований не взаимозаменяемы и применяются для разных клинических задач. 
Вирус Эпштейна-Барр (EBV, HHV-4) — гамма-герпесвирус, широко распространённый в человеческой популяции. К 18–25 годам доля людей с антителами к вирусу в крови достигает 90–95%. При первичном заражении вирус реплицируется в эпителии ротоглотки и слюнных желёз, затем инфицирует B-лимфоциты, в которых устанавливает пожизненную латентную инфекцию. У здоровых людей эту инфекцию контролируют T-лимфоциты, и клинически значимого размножения вируса не происходит. При нарушении T-клеточного иммунитета — после трансплантации органов или костного мозга, при ВИЧ-инфекции, на фоне биологической терапии — контроль ослабевает, заражённые B-клетки начинают активно делиться, и количество вирусной ДНК в крови нарастает. Именно эта связь между уровнем вируса и состоянием иммунитета лежит в основе клинического использования количественной ПЦР.

Клиническое значение

Наибольшее клиническое применение количественная ПЦР на ВЭБ нашла у реципиентов трансплантатов. Тяжёлое осложнение трансплантации, при котором этот анализ служит одним из главных инструментов наблюдения, — посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (PTLD). Клинический спектр PTLD широк: у одних пациентов процесс проявляется мягко — избыточным разрастанием лимфоидной ткани, у других принимает форму агрессивной лимфомы.

Связь PTLD с вирусом Эпштейна-Барр неодинакова в разных группах. У детей и при ранних формах, возникающих вскоре после трансплантации, вирус обнаруживается почти всегда. У взрослых и при поздних, так называемых мономорфных формах связь слабее: по данным обзоров, от 10 до почти половины случаев PTLD оказываются ВЭБ-негативными. В таких случаях количественная ПЦР не работает как ранний сигнал тревоги — вирусная нагрузка может оставаться низкой, пока болезнь уже развивается, и врач оценивает ситуацию в совокупности с клинической картиной и другими исследованиями.

Смертность при PTLD высока, но ранняя диагностика существенно меняет прогноз. При ВЭБ-ассоциированных формах нарастание вирусной нагрузки нередко происходит ещё до появления симптомов болезни, и у врача появляется время действовать на упреждение — уменьшить дозу иммуноподавляющих препаратов или начать терапию. После постановки диагноза количественная ПЦР используется для оценки ответа на лечение: если препараты работают, нагрузка снижается; если нет — это повод пересмотреть тактику. В арсенале лечения — снижение иммуносупрессии, ритуксимаб, химиотерапия, а в отдельных случаях — клеточная терапия T-лимфоцитами, специально подготовленными против ВЭБ.

Международные рекомендации по наблюдению за ВЭБ у пациентов после пересадки костного мозга допускают использование разных биоматериалов — цельной крови, плазмы и сыворотки — без формального предпочтения одного другому. Главное требование — последовательность: каждый следующий анализ должен быть выполнен на том же материале, что и предыдущий. Смена материала в ходе наблюдения делает сравнение результатов ненадёжным, и динамика становится неинформативной.

Инфекционный мононуклеоз — классическое проявление первичной инфекции ВЭБ у подростков и молодых взрослых, с лихорадкой, болью в горле, увеличенными лимфоузлами и общей слабостью. При типичном течении диагноз ставится клинически, дополняется общим анализом крови (в нём обнаруживают характерные атипичные мононуклеары) и серологией. Количественная ПЦР в этой ситуации может быть информативна при тяжёлом, затяжном или нетипичном течении, а также при хронической активной ВЭБ-инфекции — редком состоянии, когда симптомы, похожие на мононуклеоз, сохраняются месяцами, а уровень вируса высок и создаёт риск развития лимфом и тяжёлого синдрома гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, ассоциированный с ВЭБ, — жизнеугрожающее состояние, при котором иммунная система начинает атаковать собственные клетки крови. Проявляется высокой лихорадкой, увеличением селезёнки, снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, повышением уровня триглицеридов и ферритина. Высокая вирусная нагрузка ВЭБ в крови поддерживает диагноз и служит ориентиром при оценке ответа на терапию.

У пациентов с онкологическими заболеваниями, связанными с ВЭБ, количественная ПЦР применяется как косвенный маркер опухолевого процесса. К таким заболеваниям относятся лимфома Беркитта, часть B-клеточных и T/NK-клеточных лимфом, назофарингеальная карцинома и некоторые другие. При назофарингеальной карциноме — опухоли носоглотки — вирусная ДНК в крови является признанным маркером прогноза и мониторинга: её уровень коррелирует со стадией заболевания и с эффективностью лечения. Сам диагноз онкологического заболевания ставится по результатам биопсии и гистологического исследования ткани опухоли; количественная ПЦР не заменяет биопсию, а служит дополнительным инструментом на этапе наблюдения.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией количественная ПЦР на ВЭБ может быть полезна при подозрении на ассоциированные лимфомы — лимфому Ходжкина, B-клеточные неходжкинские лимфомы, первичную лимфому центральной нервной системы. Для последней основным материалом является не сыворотка, а спинномозговая жидкость: именно в ликворе вирусная ДНК обнаруживается при поражении мозга и оболочек.

Рутинное обследование здоровых людей на количество ВЭБ в крови не показано. У тех, кто когда-либо переболел инфекцией (а это большинство взрослого населения), вирус остаётся в организме пожизненно, но находится под контролем иммунитета, и в сыворотке его либо нет, либо он определяется в следовых количествах, не требующих действий.

Ограничения метода

Вирус Эпштейна-Барр в крови находится преимущественно внутри инфицированных B-лимфоцитов. Сыворотка не содержит клеток и отражает только ту часть вируса, которая вышла из клеток в жидкую фракцию. Отрицательный или низкий результат в сыворотке не исключает клинически значимую вирусную нагрузку, и при необходимости оценка может быть дополнена исследованием цельной крови или плазмы. 
Клиническое значение имеют изменения вирусной нагрузки у одного и того же пациента в динамике, а не сравнение отдельного результата с «нормой»: общепринятых пороговых значений, запускающих терапевтические действия, для ВЭБ не установлено — они различаются по типу трансплантата и протоколу центра. 
Результат отражает вирусную нагрузку в сыворотке в момент забора и не характеризует другие анатомические области — ликвор, ткань опухоли, ротоглотку, костный мозг. Положительный результат с высокой нагрузкой требует клинической интерпретации: он поддерживает диагноз ВЭБ-ассоциированного процесса, но сам по себе не устанавливает его. PTLD, лимфомы и гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз подтверждаются гистологическим исследованием и клинической картиной. Отрицательный результат не полностью исключает ВЭБ-ассоциированное заболевание: при ВЭБ-негативных формах PTLD и при некоторых лимфомах вирусная нагрузка в крови может быть неопределяемой независимо от активности заболевания. 
Приём противовирусных препаратов (ганцикловир, ацикловир) и иммунотерапия (ритуксимаб, ВЭБ-специфические цитотоксические T-лимфоциты) влияют на количество вирусной ДНК в крови. Интерпретация результата на фоне терапии требует учёта времени забора относительно введения препаратов. 
Заключение формулирует лечащий врач (инфекционист, гематолог, онколог, трансплантолог, педиатр) с учётом клинической картины, серологического статуса, данных гистологического исследования (при наличии биопсии), визуализации, результатов дополнительных исследований и динамики вирусной нагрузки