ПЦР-диагностика уреаплазм (Ureaplasma urealyticum+parvum) в моче

Анализ выявляет ДНК уреаплазм двух клинически значимых для человека видов — Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum — в моче методом ПЦР. Результат выдаётся в суммарном формате обнаружено / не обнаружено на уровне рода, без разграничения между двумя видами. Биоматериал — первая порция утренней мочи у мужчин: она содержит клеточный материал из уретры, где могут присутствовать уреаплазмы, и отражает микробиологический статус нижних отделов мочеполового тракта. У женщин для молекулярной диагностики уреаплазм используется отделяемое урогенитального тракта, прежде всего вагинальный соскоб; моча у женщин клинически менее информативна и применяется редко.

Уреаплазмы относятся к классу Mollicutes — микроорганизмам, лишённым клеточной стенки. Эта биологическая особенность определяет природную устойчивость возбудителей к β-лактамным антибиотикам; клинически активными остаются тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Две клинически значимых для человека представительницы рода Ureaplasma — U. parvum и U. urealyticum — до 2002 года рассматривались как один вид с двумя биоварами и были разведены в самостоятельные виды после молекулярно-генетических исследований. Их разделение оказалось клинически значимым: эти два вида ведут себя по-разному в мочеполовом тракте человека. 
U. urealyticum сохраняет умеренную, хотя и не окончательно доказанную ассоциацию с негонококковым уретритом у мужчин, особенно при высокой бактериальной нагрузке. U. parvum в эпидемиологических и клинических исследованиях такой ассоциации не демонстрирует и рассматривается преимущественно как представитель факультативной микрофлоры урогенитального тракта, выявляемый у значительной доли клинически здоровых людей без признаков инфекции. Это различие между двумя видами определяет клиническую ценность видового типирования; настоящее исследование видового различия не проводит и даёт суммарный ответ на уровне рода, что обусловливает определённые особенности клинической интерпретации результата. 
Уреаплазмы относятся к условно-патогенным микроорганизмам урогенитального тракта: их присутствие у клинически здоровых людей — обычное биологическое состояние, а не признак заболевания. В международных клинических рекомендациях рутинный скрининг на уреаплазм у бессимптомных пациентов не рекомендован; сам род Ureaplasma не отнесён к облигатным патогенам, подлежащим обязательной эрадикации при выявлении. Стандартный алгоритм обследования при подозрении на урогенитальную инфекцию строится на тестировании облигатных возбудителей — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis; исследование на уреаплазм применяется избирательно и рассматривается в определённых клинических контекстах.

Использование мочи как биоматериала имеет свою клиническую специфику. У мужчин первая порция утренней мочи — один из референсных биоматериалов для молекулярной диагностики инфекций нижних отделов мочеполового тракта наряду с уретральным мазком; сбор мочи неинвазивен и проще переносится пациентом. У женщин референсным материалом для молекулярной диагностики остаётся отделяемое урогенитального тракта, прежде всего вагинальный соскоб, и исследование мочи применяется редко, с несколько меньшей клинической чувствительностью. Для корректной диагностики используется именно первая порция утренней мочи, содержащая клеточный материал из уретры; средняя порция мочи, традиционно применяемая для бактериологического исследования, содержит существенно меньше клеточного материала и для молекулярной диагностики урогенитальных возбудителей не подходит.

ПЦР выявляет специфические участки генома уреаплазм и обеспечивает прямое выявление возбудителя без необходимости культивирования. Метод не зависит от жизнеспособности микроорганизма и сохраняет чувствительность при малом количестве возбудителя в пробе. Исследование на уровне рода даёт ответ о присутствии уреаплазм в биоматериале без разграничения между U. urealyticum и U. parvum; при клинической необходимости разграничения видов выполняется отдельное исследование с видовой идентификацией.

Клиническое значение

Исследование применяется избирательно — в клинических ситуациях, в которых этиологическая роль уреаплазм обсуждается в рамках комплексной оценки пациента с клинической картиной урогенитальной инфекции после исключения облигатных возбудителей. Наиболее проработанный в клинической литературе сценарий применения — оценка у мужчин с клинической картиной негонококкового уретрита после последовательного исключения C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium. В этой клинической ситуации выявление уреаплазм может рассматриваться лечащим врачом в рамках комплексного подхода, с учётом того, что клинически значимая ассоциация с негонококковым уретритом относится преимущественно к U. urealyticum, а не к U. parvum. В связи с этим при положительном результате родового теста клиническая интерпретация может потребовать уточнения видовой принадлежности возбудителя с помощью отдельного исследования.

У женщин клинические сценарии применения исследования на уреаплазмы шире обсуждаются в литературе, однако и там действующие международные руководства не рекомендуют рутинное тестирование как у бессимптомных, так и у симптомных пациенток. При клинической симптоматике со стороны урогенитального тракта у женщин диагностический приоритет направляется на обследование на истинные инфекции, передающиеся половым путём, и оценку состояния микрофлоры влагалища.

Положительный результат подтверждает присутствие уреаплазм в пробе. В клинической интерпретации учитывается широкое распространение уреаплазменного носительства в популяции, условно-патогенный статус возбудителей и отсутствие устоявшейся клинической связи, требующей автоматической эрадикации. У пациента с клинической картиной урогенитальной инфекции и сохраняющейся симптоматикой после исключения облигатных возбудителей обнаружение уреаплазм может быть одним из факторов, учитываемых в общей клинической оценке; решение о целесообразности эрадикационной терапии принимается лечащим врачом индивидуально, с учётом клинической картины, при необходимости — с уточнением видовой принадлежности возбудителя.

Отрицательный результат снижает вероятность участия уреаплазм в клинической картине и направляет диагностический поиск на другие возможные причины симптоматики.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала уреаплазм в пробе, но не разграничивает активное участие возбудителя в инфекционном процессе и факультативное носительство, распространённое у клинически здоровых людей. Исследование даёт ответ на уровне рода и не разграничивает два вида уреаплазм — U. urealyticum и U. parvum, — клинически различающихся по степени ассоциации с инфекциями урогенитального тракта; при необходимости разграничения видов выполняется отдельное молекулярное исследование с видовой идентификацией. Качественный формат теста не даёт оценки количества возбудителя в пробе — параметра, который при условно-патогенных возбудителях рассматривается как дополнительный клинически значимый. Рутинное тестирование на уреаплазм у бессимптомных пациентов в международных клинических рекомендациях не рекомендовано. Для корректной диагностики необходимо использование первой порции утренней мочи; средняя порция мочи содержит существенно меньше клеточного материала и не обеспечивает адекватной клинической чувствительности. У женщин исследование мочи на уреаплазмы клинически менее информативно, чем исследование отделяемого урогенитального тракта. На чувствительность метода влияет предшествующая антибактериальная терапия тетрациклинами, макролидами или фторхинолонами, снижающая количество возбудителя в пробе. ПЦР не определяет чувствительность уреаплазм к антибактериальным препаратам; при клинически обоснованной необходимости оценки чувствительности выполняются отдельные молекулярные или культуральные исследования. Результат исследования требует интерпретации врачом — урологом, гинекологом, дерматовенерологом — с учётом клинической картины, результатов обследования на облигатные возбудители урогенитальных инфекций, данных общего и репродуктивного анамнеза.