ПЦР-диагностика трихомонас вагиналис (Trichomonas vaginalis) в моче

Анализ выявляет ДНК Trichomonas vaginalis в моче методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется для диагностики трихомониаза — одной из наиболее распространённых инфекций, передающихся половым путём. Для молекулярной диагностики используется первая порция утренней мочи: она содержит клеточный материал из уретры, где присутствует возбудитель, и отражает микробиологический статус нижних отделов мочеполового тракта. Средняя порция мочи, традиционно используемая для бактериологического исследования, для диагностики урогенитальных инфекций методом ПЦР не подходит.

У мужчин первая порция мочи — один из референсных биоматериалов для молекулярной диагностики трихомониаза и стоит в международных рекомендациях наравне с уретральным мазком. Сбор мочи неинвазивен, проще переносится пациентом и по клинической чувствительности сопоставим с уретральным соскобом. У женщин референсным материалом для NAAT на T. vaginalis остаётся вагинальный соскоб; моча используется как альтернативный материал с несколько меньшей чувствительностью, удобный в ситуациях, когда получение вагинального соскоба затруднено или нежелательно. 
T. vaginalis — жгутиковое простейшее, единственный представитель рода Trichomonas, вызывающий у человека клинически значимую инфекцию мочеполовой системы. Возбудитель существует только в виде активной формы — грушевидного трофозоита с характерными жгутиками и ундулирующей мембраной; стадии цисты у него нет, что определяет ограниченную устойчивость во внешней среде и исключительно контактный путь передачи. Паразит обитает на поверхности эпителия урогенитального тракта и получает питательные вещества из окружающей жидкой среды. В отличие от условно-патогенной микрофлоры мочеполовой системы, T. vaginalis не входит в состав нормальной флоры и не является комменсалом: её обнаружение у клинически здорового человека означает наличие активной инфекции, а не носительство. 
Клиническая картина трихомониаза различается у мужчин и женщин. У женщин инфекция чаще проявляется клинически — обильными жёлто-зелёными пенистыми выделениями, зудом, диспареунией, симптомами вагинита и цервицита; возможны осложнения со стороны беременности и повышение восприимчивости к другим инфекциям, передающимся половым путём. У мужчин клиническая картина стёртая: большинство случаев протекает бессимптомно, а при развитии симптомов — в виде негонококкового уретрита с умеренными выделениями, дизурией. Роль T. vaginalis в развитии простатита и эпидидимита обсуждается, но причинные связи не установлены. Особенность течения у мужчин — возможная самопроизвольная элиминация паразита, что отличает инфекцию от хронической персистенции, характерной для женщин.

Лабораторная диагностика трихомониаза строится преимущественно на молекулярных методах. У женщин традиционно доступна микроскопия нативного мазка, позволяющая увидеть подвижного паразита; этот метод быстрый и специфичный при положительном результате, но имеет ограниченную чувствительность, особенно при низкой концентрации возбудителя. У мужчин микроскопия малоинформативна. Культуральное исследование выполняется в специализированных лабораториях и уступает молекулярным методам по чувствительности. Молекулярная диагностика на сегодняшний день — предпочтительный метод этиологической верификации трихомониаза как у мужчин, так и у женщин.

ПЦР выявляет специфические участки генома T. vaginalis и обеспечивает прямое выявление возбудителя без необходимости культивирования. Метод не зависит от жизнеспособности паразита и сохраняет чувствительность при малом количестве возбудителя в пробе. При исследовании первой порции мочи у мужчин клиническая чувствительность метода высокая и сопоставима с исследованием уретрального материала; у женщин исследование мочи также возможно, однако даёт несколько меньшую чувствительность по сравнению с вагинальным соскобом.

Клиническое значение

Основная клиническая ситуация, в которой выполняется исследование, — диагностика трихомониаза у пациентов с клинической картиной урогенитальной инфекции: у мужчин с признаками негонококкового уретрита, у женщин с клинической картиной вагинита и цервицита (когда моча используется как альтернативный биоматериал). Отдельная значимая задача — обследование половых партнёров пациентов с подтверждённым трихомониазом: поскольку T. vaginalis — облигатный патоген, а инфекция у мужчин часто протекает бессимптомно, целенаправленное тестирование партнёров имеет прямое клиническое и эпидемиологическое значение. Исследование показано также в рамках общей оценки при подозрении на инфекции, передающиеся половым путём, при смене полового партнёра, при обследовании пациентов с ВИЧ-инфекцией — у которых трихомониаз повышает риск прогрессии и передачи ВИЧ.

Выявление T. vaginalis в материале всегда рассматривается в паре с обследованием на сопутствующие инфекции, передающиеся половым путём. Трихомониаз часто сосуществует с хламидийной и гонококковой инфекцией, особенно у сексуально активных лиц молодого возраста; параллельное тестирование на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae входит в стандартный подход к этиологической диагностике. Параллельно обсуждается серологическое обследование на сифилис и ВИЧ.

Обнаружение возбудителя — основание для назначения этиотропной терапии препаратами группы нитроимидазолов: метронидазолом и тинидазолом, активными в отношении T. vaginalis. Особенность ведения — одновременное лечение всех половых партнёров независимо от наличия у них клинической симптоматики; выявление возбудителя у одного из партнёров служит достаточным основанием для терапии у другого. Это обстоятельство принципиально отличает трихомониаз от ведения условно-патогенных микроорганизмов урогенитального тракта, где вопрос лечения решается индивидуально. Отдельная клиническая проблема — устойчивость T. vaginalis к нитроимидазолам, встречающаяся в клинической практике и определяющая неэффективность стандартных режимов у части пациентов; в этих ситуациях выполняется повторная оценка с возможным культуральным исследованием и определением чувствительности в специализированных лабораториях.

Контроль излеченности молекулярным методом при трихомониазе не проводится в короткие сроки после терапии из-за возможного сохранения остаточной ДНК уже элиминированного паразита; при клинической необходимости повторного тестирования оно выполняется не ранее чем через три недели после завершения курса.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат при контрольном исследовании в короткие сроки после завершения терапии может отражать остаточную ДНК уже элиминированного паразита, и оценка эффективности лечения молекулярным методом выполняется не ранее чем через три недели после завершения курса терапии. Клиническая чувствительность ПЦР мочи у женщин ниже, чем при исследовании вагинального соскоба; при клинической картине трихомониаза у женщины и отрицательном результате исследования мочи предпочтительно дополнительное исследование вагинального материала. Для корректной диагностики используется первая порция утренней мочи; средняя порция мочи содержит существенно меньше клеточного материала из уретры и не обеспечивает адекватной чувствительности для молекулярной диагностики. На чувствительность метода влияет предшествующая противопаразитарная терапия, а также местное применение антисептиков в области наружных половых органов, снижающее количество возбудителя в пробе. ПЦР не определяет чувствительность T. vaginalis к антипротозойным препаратам; при клинически подозреваемой устойчивости к нитроимидазолам оценка чувствительности выполняется культуральным методом в специализированных лабораториях. Результат исследования требует интерпретации врачом — урологом, андрологом, гинекологом, дерматовенерологом — с учётом клинической картины, данных полового анамнеза, результатов обследования на сопутствующие инфекции, передающиеся половым путём, и общей клинической ситуации.