ПЦР-диагностика токсоплазмы (Toxoplasma gondii) в ликворе

Анализ выявляет ДНК Toxoplasma gondii в спинномозговой жидкости методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется при подозрении на церебральный токсоплазмоз — форму поражения центральной нервной системы, развивающуюся у пациентов с выраженной иммуносупрессией, а также при диагностике врождённого нейротоксоплазмоза у новорождённых. Ликвор получают при люмбальной пункции и исследуют только в этих клинических ситуациях; рутинного исследования ликвора на токсоплазму вне специальных клинических показаний не проводится.

Возбудителем токсоплазмоза является Toxoplasma gondii рода Toxoplasma — облигатный внутриклеточный паразит, одно из самых распространённых в мире простейших; серопозитивность взрослого населения во многих регионах остаётся высокой и по оценкам ВОЗ может достигать 30–50% и выше. После первичного инфицирования паразит пожизненно сохраняется в организме в составе тканевых цист, преимущественно в головном мозге, и у иммунокомпетентных пациентов находится в латентном состоянии под контролем клеточного иммунитета. При ослаблении Т-клеточного иммунитета брадизоиты в тканевых цистах реактивируются, возбудитель активно размножается и вызывает клинически значимое поражение в зависимости от локализации и распространённости: церебральное, лёгочное, глазное, диссеминированное.

Церебральный токсоплазмоз — наиболее частое клинически значимое проявление реактивации у иммунокомпрометированных пациентов. Классические группы риска — пациенты с ВИЧ-инфекцией при глубоком снижении CD4+ лимфоцитов (ниже 100 в мкл), реципиенты гемопоэтических стволовых клеток и солидных органов, пациенты на интенсивной иммуносупрессивной терапии, включая биологические препараты. Клиническая картина развивается в течение нескольких дней или недель и складывается из очаговой неврологической симптоматики (двигательные нарушения, афазия, атаксия в зависимости от локализации очагов), головной боли, лихорадки, судорог, прогрессирующего нарушения сознания. На нейровизуализации, как правило магнитно-резонансной томографии, выявляются множественные очаги с кольцевидным накоплением контрастного вещества, расположенные в базальных ганглиях и на границе серого и белого вещества; картина типичная, но не патогномоничная. 
Диагностический алгоритм при церебральном токсоплазмозе у иммунокомпрометированного пациента имеет клиническую особенность: при классической картине и положительной серологии IgG к токсоплазме в сыворотке нередко начинают эмпирическую противопаразитарную терапию без предварительного подтверждения возбудителя в ликворе, а клиническое и нейровизуализационное улучшение в течение двух недель служит косвенным подтверждением диагноза. Люмбальная пункция при выраженном масс-эффекте от крупных очагов может быть противопоказана. ПЦР ликвора, таким образом, используется избирательно — в тех точках алгоритма, где прямое подтверждение возбудителя меняет тактику ведения пациента.

ПЦР выявляет участки генома Toxoplasma gondii в ликворе, что обеспечивает прямое выявление возбудителя с высокой аналитической чувствительностью. Специфичность метода при исследовании ликвора высокая: ложноположительные результаты редки, и положительный результат у пациента с клинической картиной церебрального токсоплазмоза рассматривается как подтверждение диагноза. Клиническая чувствительность при этой же задаче ниже, в зависимости от стадии заболевания и начатой терапии; отрицательный результат не исключает церебральный токсоплазмоз и сам по себе не отменяет эмпирическую терапию при характерной клинико-нейровизуализационной картине.

Клиническое значение

ПЦР ликвора применяется не как метод первичной диагностики, а на отдельных этапах ведения пациента. У иммунокомпрометированного пациента с типичной клинической картиной, положительной серологией IgG к токсоплазме и характерными множественными очагами с кольцевидным накоплением контрастного вещества на магнитно-резонансной томографии возможно начало эмпирической противопаразитарной терапии с контрольным клиническим и нейровизуализационным обследованием через две недели. ПЦР ликвора применяется тогда, когда такой подход неприменим или не даёт ожидаемого эффекта. Основные клинические ситуации для исследования: атипичная нейровизуализационная картина, отсутствие ответа на эмпирическую терапию в ожидаемые сроки, клиническая или серологическая неоднозначность, быстрое прогрессирование с необходимостью раннего подтверждения этиологии.

Наиболее клинически значимая дифференциально-диагностическая задача, в которой участвует ПЦР ликвора на токсоплазму, — разграничение церебрального токсоплазмоза и первичной лимфомы центральной нервной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Оба состояния дают сходную клиническую картину очагового поражения мозга и внешне похожие очаги на нейровизуализации; оба развиваются у пациентов с глубокой иммуносупрессией. При этом тактика принципиально различна: токсоплазмоз лечится противопаразитарной терапией, лимфома требует онкогематологического ведения. ПЦР ликвора в этом разграничении работает совместно с другими исследованиями ликвора — прежде всего с ПЦР на вирус Эпштейна-Барр, поскольку первичная лимфома центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных практически всегда ассоциирована с этим вирусом, и его ДНК выявляется в ликворе с высокой чувствительностью. Типичные варианты сочетаний результатов складываются в содержательную диагностическую картину: положительная ПЦР на токсоплазму и отрицательная на вирус Эпштейна-Барр смещают диагностическую оценку в пользу токсоплазмоза; обратное сочетание указывает на лимфому как наиболее вероятный диагноз; параллельная отрицательность обоих тестов не закрывает ни один из диагнозов и требует дальнейших исследований, включая стереотаксическую биопсию в отдельных клинических ситуациях.

В диагностике врождённого токсоплазмоза с поражением центральной нервной системы ПЦР ликвора встраивается в комплексную клиническую и лабораторную оценку новорождённого. Обнаружение возбудителя в ликворе подтверждает активное вовлечение центральной нервной системы в инфекционный процесс и служит одним из оснований для начала или продолжения специфической терапии в рамках общего алгоритма ведения врождённой инфекции.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности; при исследовании в короткие сроки после начала противопаразитарной терапии возможно сохранение положительного результата за счёт остаточной ДНК. Клиническая чувствительность ПЦР ликвора при церебральном токсоплазмозе ограничена: возбудитель в ликворе может присутствовать в невысоких концентрациях, особенно при небольшом объёме поражения или при локализации очагов вдали от ликворопроводящих путей, — и отрицательный результат не исключает диагноз. Предшествующая противопаразитарная терапия существенно снижает чувствительность исследования; по возможности ликвор для ПЦР забирается до начала лечения. Специфичность метода высокая, однако положительный результат всегда интерпретируется в клиническом контексте — с учётом клинической картины, данных нейровизуализации и серологии сыворотки. Отрицательная серология IgG на токсоплазму в сыворотке существенно снижает вероятность церебрального токсоплазмоза, поскольку реактивация возможна только у ранее инфицированных; сценарий первичного токсоплазмоза с поражением центральной нервной системы рассматривается отдельно. ПЦР ликвора не разграничивает острую инфекцию и реактивацию; это разграничение делается на основании иммунного статуса пациента, серологической картины и клинического контекста. Люмбальная пункция при массивном очаговом поражении мозга с выраженным отёком и масс-эффектом может быть противопоказана, и решение о её выполнении принимается индивидуально с учётом рисков и ожидаемой клинической пользы. Результат исследования требует интерпретации врачом — неврологом, инфекционистом, специалистом по ВИЧ-инфекции, трансплантологом, неонатологом при врождённых формах — с учётом клинической картины, данных нейровизуализации, серологического обследования, результатов исследования других биоматериалов и общего клинического контекста.