ПЦР-диагностика стрептококка (Streptococcus spp.) в ротоглотке

Анализ выявляет ДНК микроорганизмов рода Streptococcus в отделяемом со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР. Результат выдаётся на уровне рода в формате обнаружено / не обнаружено. Биоматериал — мазок со слизистой задней стенки глотки и миндалин, забираемый стерильным тампоном. Ротоглотка — нестерильная анатомическая зона, в которой стрептококки разных видов составляют значительную часть нормальной микрофлоры у клинически здоровых людей: это обстоятельство определяет характер клинической интерпретации результата. Обнаружение стрептококка на уровне рода в ротоглоточном материале требует видового уточнения и сопоставления с клинической картиной, поскольку родовой тест не различает патогенные и комменсальные виды Streptococcus.

Род Streptococcus в ротоглотке представлен несколькими клинически значимыми группами. Центральный патогенный представитель — Streptococcus pyogenes, β-гемолитический стрептококк группы A: возбудитель острого стрептококкового фарингита, тонзиллита, скарлатины, а также поздних иммуноопосредованных осложнений — острой ревматической лихорадки и постстрептококкового гломерулонефрита. Стрептококковый фарингит — одна из самых частых клинических задач ротоглоточной диагностики и именно он определяет основной клинический вопрос, который обычно задаётся при исследовании ротоглоточного материала на стрептококк. Помимо S. pyogenes в ротоглотке присутствуют стрептококки viridans-группы (S. mitis, S. oralis, S. salivarius и другие) — комменсалы, составляющие нормальную микрофлору ротовой полости и не имеющие самостоятельного клинического значения в этой локализации. S. pneumoniae при этом распространён как бессимптомный обитатель носоглотки у здоровых людей, особенно у детей дошкольного возраста. Группы C и G стрептококков (S. dysgalactiae subsp. equisimilis) встречаются реже и могут вызывать фарингит с клинической картиной, сходной со стрептококковым фарингитом группы A, хотя не вызывают поздних иммуноопосредованных осложнений. 
Клиническая картина стрептококкового фарингита группы A имеет относительно характерные черты: острое начало с лихорадкой, выраженная боль в горле, болезненные увеличенные передние шейные лимфоузлы, экссудат на миндалинах, при этом отсутствие кашля, ринита и других проявлений респираторной вирусной инфекции. Отличить стрептококковый фарингит от фарингита вирусной этиологии только клинически невозможно; клинические критерии (шкалы Centor и McIsaac) лишь ориентируют в вероятности стрептококка группы A и служат основанием для решения о лабораторном обследовании. Именно поэтому этиологическая верификация фарингита — лабораторная задача: клинически обоснованное решение о назначении антибактериальной терапии при остром тонзиллофарингите возможно только при лабораторном подтверждении инфекции, вызванной стрептококком группы A. Неселективное назначение антибиотиков при любом остром фарингите — нежелательная практика, поскольку большинство острых фарингитов вирусные и антибактериальная терапия у них клинически не показана. 
Стандартная диагностика стрептококкового фарингита строится на двух подходах: экспресс-тесте на антиген стрептококка группы A и культуральном исследовании. Экспресс-тест обеспечивает быстрый ответ в течение 10-15 минут, обладает высокой специфичностью; у детей при отрицательном результате рекомендуется подтверждение культурой из-за риска ложноотрицательного ответа. Культуральное исследование остаётся референсным методом диагностики стрептококкового фарингита. Молекулярные методы обеспечивают более высокую чувствительность и быстрый ответ; их клиническая ценность при задаче этиологической верификации стрептококкового фарингита реализуется при использовании видоспецифичных тестов на S. pyogenes.

ПЦР выявляет специфические участки генома стрептококков — в тест-системах с родовым ответом это консервативные последовательности, общие для большинства видов рода. Метод не зависит от жизнеспособности микроорганизма. Родовой уровень ответа определяет характер клинического применения теста: положительный результат подтверждает присутствие каких-либо стрептококков в пробе, а видовая идентификация для клинически осмысленной интерпретации выполняется отдельным исследованием.

Клиническое значение

Исследование применяется как часть комплексной оценки микробного фона ротоглотки, при этом его клиническая роль формируется в сочетании с видовой идентификацией возбудителя и клиническим контекстом. Для прямой этиологической верификации острого стрептококкового фарингита и принятия решения о назначении антибактериальной терапии у пациентов с соответствующей клинической картиной стандартными инструментами служат экспресс-тест на антиген S. pyogenes и видоспецифические исследования (культуральное или молекулярное) на S. pyogenes.

Обоснованные сценарии применения родового исследования — комплексная оценка микробного фона ротоглотки в рамках индивидуального клинического анализа при рецидивирующих или атипичных инфекциях верхних дыхательных путей, при обследовании пациентов со сложной клинической картиной, требующей расширенной микробиологической характеристики. В этих сценариях родовой ответ может дополнять другие данные обследования в рамках комплексного подхода.

Положительный результат подтверждает присутствие стрептококков в ротоглоточном материале. Для клинически осмысленной интерпретации находка требует видового уточнения и сопоставления с клинической картиной, поскольку родовой тест не различает патогенные виды (прежде всего S. pyogenes при клинической картине фарингита) и комменсальные виды Streptococcus, широко представленные в нормальной микрофлоре ротоглотки. При клиническом подозрении на стрептококковый фарингит диагностика продолжается видоспецифическим исследованием на S. pyogenes — экспресс-тестом на антиген, культуральным или видоспецифическим молекулярным методом.

Отрицательный результат снижает вероятность участия стрептококков в клинической картине ротоглотки. У пациента с клиническим подозрением на стрептококковый фарингит отрицательный результат родового теста согласуется с отсутствием стрептококковой этиологии заболевания, однако для надёжного исключения S. pyogenes предпочтительнее видоспецифическое исследование.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Тест даёт ответ на уровне рода Streptococcus и не разграничивает отдельные виды — обстоятельство, принципиально важное именно для ротоглоточной диагностики. Ротоглотка содержит стрептококки разных видов как часть нормальной микрофлоры: viridans-группа составляет значительную долю комменсальной флоры ротовой полости у практически всех здоровых людей, а носительство S. pyogenes у клинически здоровых лиц также встречается, особенно у детей школьного возраста. Положительный результат на уровне рода требует видового уточнения и сопоставления с клинической картиной: для этиологической верификации стрептококкового фарингита выполняется видоспецифическое исследование на S. pyogenes. На чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная антибактериальная терапия, снижающая количество возбудителя в пробе, а также применение антисептиков для полоскания горла непосредственно перед забором материала. ПЦР не определяет чувствительность стрептококков к антибактериальным препаратам; при необходимости оценки чувствительности выполняется культуральное исследование. Результат исследования требует интерпретации врачом — оториноларингологом, инфекционистом, терапевтом, педиатром — с учётом клинической картины, результатов видоспецифических исследований при их выполнении и общей клинической ситуации.