ПЦР-диагностика бета-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes) в мазках рото-носоглотки

Анализ выявляет ДНК Streptococcus pyogenes в отделяемом со слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Основное применение исследования — этиологическая диагностика бактериального фарингита и тонзиллита, при которой клинически значимым материалом служит соскоб с поверхности миндалин, тонзиллярных лож и задней стенки глотки: именно эта зона является местом реализации стрептококковой инфекции. Носоглоточный материал имеет вспомогательное значение и используется преимущественно в эпидемиологических задачах — при оценке носительства в семейных и коллективных очагах, — где техника забора и клиническая интерпретация отличаются от стандартной.

Streptococcus pyogenes — грамположительный кокк, образующий цепочки, относящийся к β-гемолитическим стрептококкам группы А по классификации Лансфилд. Возбудитель располагает широким набором факторов патогенности: М-белок поверхностной оболочки препятствует фагоцитозу и определяет типирование штаммов, стрептолизины S и O разрушают клеточные мембраны, эритрогенные (пирогенные) токсины отвечают за характерную сыпь при скарлатине, ряд ферментов — гиалуронидаза, стрептокиназа, ДНКазы — способствует распространению возбудителя в тканях. Стрептококк группы А сохраняет практически универсальную чувствительность к β-лактамным антибиотикам; клинически значимой устойчивости к пенициллину у S. pyogenes не описано, что определяет пенициллин и амоксициллин как препараты первой линии. Встречается устойчивость к макролидам, применяемым у пациентов с аллергией на β-лактамы. 
Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём и через контакт с отделяемым верхних дыхательных путей. Носительство S. pyogenes в ротоглотке встречается у части клинически здоровых людей, чаще у детей школьного возраста; в носоглотке возбудитель выявляется существенно реже. Это обстоятельство имеет значение для интерпретации положительного результата: обнаружение стрептококка в материале из ротоглотки может отражать как активную инфекцию, так и бессимптомное носительство, и находка оценивается с учётом клинической картины. 
Клинический спектр инфекций, вызванных S. pyogenes, широк. Наиболее частая форма — острый тонзиллофарингит (стрептококковая ангина) с острым началом, болью в горле, фебрильной лихорадкой, увеличением и болезненностью шейных лимфатических узлов, характерными фарингоскопическими изменениями; в типичном случае отсутствуют кашель и выраженные катаральные явления, что отличает стрептококковую ангину от большинства вирусных фарингитов. На фоне стрептококкового фарингита у части пациентов, преимущественно у детей, развивается скарлатина с типичной мелкоточечной сыпью и «малиновым» языком. К инфекциям кожи и мягких тканей, вызываемым S. pyogenes, относятся импетиго, рожа, целлюлит, лимфангит; при глубоком распространении — некротизирующий фасциит. Возможны инвазивные формы с бактериемией, а также синдром стрептококкового токсического шока. Отдельную клиническую проблему составляют иммунопатологические осложнения нелеченой или недолеченной стрептококковой инфекции — острая ревматическая лихорадка с поражением сердца, суставов и центральной нервной системы и постстрептококковый гломерулонефрит. Именно риск этих отсроченных осложнений определяет необходимость этиологической верификации фарингита и своевременной антибактериальной терапии. 
Лабораторная диагностика стрептококкового фарингита традиционно строится на культуральном исследовании мазка из зева и на экспресс-тестах определения антигена возбудителя. Культуральное исследование сохраняет роль референтного метода, но требует времени. Экспресс-тесты дают быстрый ответ, но имеют ограниченную чувствительность, особенно при невысокой бактериальной нагрузке. ПЦР дополняет эти методы: по чувствительности она сопоставима с культуральным исследованием и превосходит антигенные тесты, а результат доступен в короткие сроки и не зависит от жизнеспособности возбудителя при транспортировке. Для всех методов диагностики фарингита качество забора материала имеет принципиальное значение: мазок берут с поверхности обеих миндалин, тонзиллярных лож и задней стенки глотки, избегая контакта с языком и слизистой щёк.

ПЦР выявляет специфические участки генома S. pyogenes и обеспечивает прямое выявление возбудителя. Метод сохраняет чувствительность при малом количестве возбудителя в пробе, не зависит от условий транспортировки материала, критичных для культурального исследования, и применим на фоне начатой антибактериальной терапии — с оговорками, касающимися интерпретации. При этом ПЦР детектирует ДНК, а не жизнеспособные бактерии: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала, но сам по себе не разграничивает активную инфекцию и бессимптомное носительство.

Клиническое значение

Основное применение исследования — этиологическая верификация острого тонзиллофарингита при клинической картине, подозрительной на стрептококковую ангину: остром начале, выраженной боли в горле, лихорадке, фарингоскопических изменениях, болезненной шейной лимфаденопатии. Материалом служит соскоб из ротоглотки с поверхности обеих миндалин, тонзиллярных лож и задней стенки глотки. У детей клинические шкалы оценки вероятности стрептококковой этиологии (например, шкала Центора в модификации МакАйзека) используются как вспомогательный инструмент при отборе пациентов для лабораторного подтверждения. Подтверждение стрептококковой природы фарингита — основание для назначения антибактериальной терапии, прежде всего препаратами пенициллинового ряда; цель терапии — не только купирование острой симптоматики, но и профилактика отсроченных иммунопатологических осложнений, прежде всего острой ревматической лихорадки.

Исследование применяется при рецидивирующем тонзиллите, когда требуется уточнение роли S. pyogenes в повторных эпизодах. Отдельная клиническая задача — обследование в рамках дифференциальной диагностики скарлатины и других заболеваний с сыпью и лихорадкой.

Обследование с забором материала из носоглотки рассматривается преимущественно в эпидемиологических задачах — при оценке носительства у членов семьи или коллектива пациента со стрептококковой инфекцией в контексте повторных эпизодов заболеваемости, а также при подозрении на хроническое носительство у детей с рецидивирующим фарингитом. Тактика ведения носителей определяется врачом с учётом клинической ситуации: рутинная эрадикация бессимптомных носителей не рекомендована, и выявление возбудителя у клинически здорового ребёнка само по себе не является показанием к антибактериальной терапии.

Положительный результат в материале из ротоглотки подтверждает присутствие S. pyogenes. У пациента с клинической картиной стрептококкового фарингита он согласуется с диагнозом и обосновывает антибактериальную терапию. У клинически здорового пациента такой же результат чаще всего отражает бессимптомное носительство и лечения не требует. Значимость результата определяется клинической картиной, характером и давностью симптомов, эпидемиологическим контекстом. Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии выявляемого количества возбудителя в исследованном материале и снижает вероятность стрептококковой этиологии фарингита; при этом диагностический поиск продолжается в направлении вирусных и других бактериальных причин.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала S. pyogenes в исследованной пробе, но не разграничивает активную инфекцию и бессимптомное носительство, распространённое среди детей школьного возраста и части взрослых. Клиническая интерпретация результата существенно зависит от того, из какой зоны взят материал: находка в ротоглотке с поверхности миндалин и задней стенки глотки клинически первична для диагностики фарингита, тогда как находка в носоглотке чаще отражает носительство. Качественный формат теста не даёт представления о количестве возбудителя в пробе. После завершения адекватной антибактериальной терапии ДНК стрептококка может определяться ещё некоторое время за счёт остаточного генетического материала уже элиминированного возбудителя; по этой причине ПЦР не применяется для рутинной оценки эффективности лечения и для подтверждения эрадикации у бессимптомных пациентов. Отрицательный результат снижает вероятность стрептококковой этиологии, но не исключает её абсолютно: на чувствительность метода влияет предшествующая системная или местная антибактериальная терапия, а также применение антисептиков для полости рта, снижающих количество возбудителя в пробе. Тест не определяет чувствительность S. pyogenes к антибактериальным препаратам; при непереносимости β-лактамов или клинически обоснованной необходимости выбора альтернативной терапии оценка чувствительности выполняется отдельными исследованиями, прежде всего на устойчивость к макролидам. Тест не определяет М-серотип возбудителя, что может иметь значение в эпидемиологических обследованиях при вспышечной заболеваемости и при оценке рисков ревматогенных и нефритогенных штаммов. Результат исследования требует интерпретации врачом — терапевтом, педиатром, оториноларингологом, инфекционистом — с учётом клинической картины, данных фарингоскопии, результатов других лабораторных обследований, анамнеза проводимой терапии и эпидемиологического контекста.