ПЦР-диагностика микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) в мокроте

Анализ выявляет ДНК Mycoplasma pneumoniae в мокроте методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется для этиологической диагностики респираторной инфекции, вызванной M. pneumoniae, — в первую очередь атипичной пневмонии, а также затяжного бронхита и фарингита с подозрением на микоплазменную природу процесса. Мокрота относится к стандартным биоматериалам для прямого выявления возбудителя и, по сравнительным данным, превосходит по чувствительности материал из верхних дыхательных путей: исследования при документированной M. pneumoniae-пневмонии показывают положительный результат ПЦР в 69% мокрот против 50% назофарингеальных аспиратов и 37% мазков из зева. Молекулярная диагностика — предпочтительный прямой метод выявления M. pneumoniae; культуральное исследование трудоёмко и в клинической практике не применяется, серологические методы имеют ограниченную чувствительность в ранние сроки заболевания и часто требуют парных сывороток с интервалом 2–3 недели, что ограничивает их применение для клинических решений в острой фазе.

Mycoplasma pneumoniae — мельчайшая бактерия класса Mollicutes, лишённая клеточной стенки. Отсутствие клеточной стенки определяет природную устойчивость ко всем β-лактамным антибиотикам и ограничивает эффективный спектр препаратов макролидами, тетрациклинами и фторхинолонами. Возбудитель прикрепляется к реснитчатому эпителию дыхательных путей с помощью адгезина P1 и продуцирует токсин CARDS (community-acquired respiratory distress syndrome toxin), вызывающий повреждение эпителия и индукцию воспаления. Передача происходит воздушно-капельным путём при тесном контакте; инкубационный период продолжительный, 2–3 недели. 
M. pneumoniae — один из ведущих возбудителей атипичной пневмонии, особенно у детей школьного возраста, подростков и молодых взрослых; в отдельных популяциях доля возбудителя среди случаев внебольничной пневмонии достигает 20–40%. Инфекция характерна для закрытых коллективов — школ, военных частей, общежитий, — где возможны вспышечные подъёмы заболеваемости. Клинические формы варьируют от лёгкого фарингита и трахеобронхита до пневмонии. Клиническая картина пневмонии часто стёртая и не типичная для бактериальной пневмонии: постепенное начало, упорный непродуктивный или малопродуктивный кашель, субфебрильная лихорадка, головная боль, общее недомогание, относительно скудная физикальная картина при нередко более распространённых рентгенологических изменениях — так называемая walking pneumonia. 
Отдельную клиническую проблему представляют внелёгочные проявления M. pneumoniae-инфекции: кожные высыпания (включая многоформную эритему и синдром Стивенса — Джонсона), гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами, миокардит, артралгии, а также неврологические осложнения — менингоэнцефалит, острый диссеминированный энцефаломиелит, поперечный миелит, синдром Гийена — Барре. Внелёгочные синдромы могут развиваться на фоне типичной респираторной картины или изолированно, что иногда затрудняет клиническую диагностику.

Существенный клинический вопрос при выборе терапии — устойчивость M. pneumoniae к макролидам. Она обусловлена точечными мутациями в гене 23S рРНК (A2063G, A2064G); её определение выполняется отдельными молекулярными тестами и в задачи данного качественного теста на выявление ДНК не входит. При высокой региональной резистентности к макролидам выбор терапии может смещаться в пользу тетрациклинов у взрослых или фторхинолонов с соответствующим спектром.

Проблема бессимптомного носительства M. pneumoniae в дыхательных путях также клинически значима, хотя и в меньшей степени, чем для S. pneumoniae: возбудитель может сохраняться в дыхательных путях некоторое время после перенесённой инфекции или при транзиторной колонизации у клинически здоровых лиц. В мокроте это может приводить к положительным результатам ПЦР в отсутствие активного инфекционного процесса. При клинической и рентгенологической картине пневмонии положительный результат убедительнее свидетельствует об этиологической роли возбудителя.

ПЦР выявляет специфические участки генома M. pneumoniae — чаще всего фрагменты гена P1-адгезина, гена CARDS-токсина, 16S рРНК или ATPase-оперона — и обладает высокой аналитической чувствительностью и специфичностью. Метод детектирует ДНК, а не жизнеспособные микроорганизмы, поэтому результат отражает присутствие генетического материала в пробе, но не характеризует активность инфекционного процесса.

Клиническое значение

Основное клиническое применение исследования — этиологическая верификация атипичной пневмонии у пациентов с соответствующей клинической и рентгенологической картиной. M. pneumoniae входит в дифференциально-диагностический ряд возбудителей атипичной пневмонии наряду с Chlamydia pneumoniae и Legionella spp. Подтверждение микоплазменной этиологии имеет прямое терапевтическое значение: стандартные β-лактамы, применяемые при эмпирической терапии внебольничной пневмонии, в отношении M. pneumoniae неэффективны из-за природной устойчивости возбудителя к препаратам, нарушающим синтез клеточной стенки. Адекватная терапия опирается на препараты с внутриклеточной активностью — макролиды (азитромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин у взрослых и детей старшего возраста), респираторные фторхинолоны с соответствующим спектром. Конкретная схема определяется возрастом пациента, тяжестью пневмонии, региональной ситуацией по резистентности к макролидам и актуальными клиническими рекомендациями.

Дополнительные клинические ситуации, в которых исследование имеет значение: затяжной бронхит, не отвечающий на стандартную антибактериальную терапию; эпидемиологическая обстановка со вспышкой респираторной инфекции в закрытом коллективе; обследование пациентов с внелёгочными проявлениями — неврологическими, кожными, гематологическими, — при клиническом подозрении на связь с M. pneumoniae-инфекцией; ретроспективная верификация этиологии у пациента с перенесённой атипичной пневмонией.

Положительный результат ПЦР мокроты у пациента с клинической и рентгенологической картиной пневмонии служит основанием для назначения этиотропной терапии. Решение принимается с учётом всей совокупности клинических и лабораторных данных; при региональной эпидемиологической ситуации с высокой резистентностью к макролидам или при неэффективности стартовой терапии обсуждается дополнительное тестирование на мутации устойчивости и коррекция схемы.

Отрицательный результат не исключает M. pneumoniae-инфекцию. Чувствительность метода зависит от качества биоматериала, стадии заболевания (наибольшая бактериальная нагрузка в первые дни клинических проявлений) и предшествующей антибактериальной терапии. При сохраняющемся клиническом подозрении на атипичную пневмонию исследование дополняется ПЦР назофарингеального материала, а при тяжёлом течении — бронхоальвеолярного лаважа; серологическое обследование рассматривается как вспомогательный метод и требует исследования парных сывороток для оценки динамики антител.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Мокрота — оптимальный респираторный материал для диагностики M. pneumoniae-инфекции, но при непродуктивном кашле, характерном для значительной части пациентов, получение качественной мокроты затруднено; в этих случаях исследование дополняется материалом из верхних дыхательных путей или, при тяжёлом течении, бронхоальвеолярным лаважем. Обнаружение ДНК M. pneumoniae в мокроте у бессимптомного пациента или при разрешающейся инфекции может отражать персистенцию возбудителя после перенесённого заболевания или транзиторную колонизацию и само по себе не требует лечения. Качественный тест не определяет чувствительность возбудителя к макролидам: оценка мутаций устойчивости в гене 23S рРНК требует отдельных молекулярных исследований, а их выполнение оправдано при неэффективности стартовой терапии или в регионах с высокой эпидемиологической распространённостью резистентных штаммов. Результат требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, данных визуализации, анамнеза и, при необходимости, результатов серологического обследования и тестов на резистентность.