ПЦР-диагностика микоплазмы хоминис (Mycoplasma hominis) в моче

Анализ выявляет ДНК Mycoplasma hominis в моче методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование у большинства пациентов не относится к клинически обоснованным. M. hominis — условно-патогенный микроорганизм, который у клинически здоровых сексуально активных взрослых регулярно выявляется в составе микрофлоры мочеполовых путей, и его присутствие в моче в большинстве случаев не связано с активным инфекционным процессом. Современные рекомендации по ведению инфекций, передающихся половым путём, и по обследованию пациентов с симптомами со стороны мочеполовой системы не предусматривают рутинного тестирования на M. hominis; центр диагностики при клинической симптоматике направлен на облигатные патогены — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, — а также на стандартный бактериологический посев мочи при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей.

Mycoplasma hominis относится к классу Mollicutes — мельчайшим свободноживущим бактериям, утратившим в ходе эволюции клеточную стенку. Размер клетки составляет доли микрометра, геном — один из самых компактных среди свободноживущих бактерий. Отсутствие клеточной стенки исключает возможность применения пенициллинов, цефалоспоринов и других β-лактамных антибиотиков: мишень для этих препаратов у M. hominis отсутствует. Ещё одна клинически важная особенность — устойчивость возбудителя к 14- и 15-членным макролидам. Эритромицин и азитромицин, входящие в стандартные схемы лечения негонококкового уретрита и ряда других инфекций передающихся половым путём, на M. hominis не действуют. Это разводит M. hominis и близкородственную Mycoplasma genitalium: при схожей биологии и общей устойчивости к β-лактамам эмпирические схемы лечения инфекций, ассоциированных с M. genitalium, для M. hominis неприменимы. 
Экология M. hominis в организме человека определяется его ролью как частого спутника нормальной микрофлоры нижних отделов мочеполового тракта. У женщин репродуктивного возраста возбудитель выявляется в вагинальных пробах со значимой частотой, у мужчин — реже, но также в значительной доле. Передача происходит при половых контактах; у новорождённых возможно инфицирование при прохождении родовых путей. Концентрация возбудителя в пробах существенно различается: от минимальных значений при обычном носительстве до значительно более высоких — при дисбиотических состояниях, в первую очередь при бактериальном вагинозе у женщин. 
Клинические состояния, в которых M. hominis имеет документированную значимость, концентрируются в нескольких областях. У женщин микроорганизм входит в состав полимикробного сообщества, характерного для бактериального вагиноза; при нарушении вагинального микробиоценоза концентрация M. hominis существенно возрастает, хотя самостоятельной причиной бактериального вагиноза возбудитель не считается. С бактериальным вагинозом и, соответственно, с M. hominis ассоциированы восходящие инфекции женских половых путей — эндометрит, сальпингит, воспалительные заболевания органов малого таза, послеродовые и послеабортные инфекционные осложнения, хориоамнионит у беременных. 
Отдельная клиническая ниша — системные инфекции M. hominis у пациентов с выраженной иммуносупрессией. После трансплантации органов, на фоне химиотерапии, у пациентов с гипогаммаглобулинемией описаны случаи сепсиса, эндокардита, септического артрита, инфекций послеоперационных ран, формирования абсцессов в различной локализации. У таких пациентов стандартная эмпирическая антибактериальная терапия оказывается неэффективной из-за особенностей чувствительности возбудителя, и диагностика M. hominis имеет прямое терапевтическое значение.

Роль M. hominis в мужской урогенитальной патологии существенно слабее документирована. Возбудитель не признан этиологическим агентом негонококкового уретрита; исследования, сопоставляющие частоту выявления M. hominis у мужчин с симптомами уретрита и в контрольных группах без симптомов, не показывают статистически значимых различий. Этиологическая роль в хроническом простатите, эпидидимите и цистите у мужчин остаётся недоказанной. Отдельные наблюдения ассоциируют высокую частоту обнаружения M. hominis с нарушениями фертильности, однако эти данные носят описательный характер и не позволяют считать обнаружение возбудителя основанием для этиотропной терапии у пациента с бесплодием.

ПЦР детектирует видоспецифичные фрагменты генома M. hominis, наиболее распространёнными молекулярными мишенями служат фрагменты гена gap, гена 16S рРНК, отдельных генов поверхностных белков. Аналитическая чувствительность метода высокая, специфичность в хорошо валидированных тест-системах также высокая. Метод определяет ДНК, что не позволяет напрямую судить о жизнеспособности возбудителя или активности инфекционного процесса. Качественный формат теста даёт ответ «обнаружено / не обнаружено» и не содержит информации о бактериальной нагрузке, которая при условно-патогенных микроорганизмах имеет клинически значимое дифференцирующее значение между носительством и состоянием с вероятной клинической значимостью.

Клиническое значение

Полезность исследования в повседневной клинической практике ограничена. Для диагностики клинически значимых инфекций, передающихся половым путём, качественная ПЦР на M. hominis в моче не информативна: у облигатных патогенов — хламидиоза, гонореи, M. genitalium-инфекции — существуют отдельные валидированные молекулярные тесты, которые и следует применять. При симптомах уретрита у мужчин первичное обследование включает тестирование именно на эти возбудители, и обнаружение M. hominis в такой клинической ситуации не меняет тактики: даже при положительном результате хламидиоз и гонорея остаются приоритетами для диагностики и терапии.

У женщин при подозрении на бактериальный вагиноз первичный диагностический подход — клинические критерии (характер выделений, pH, аминотест) в сочетании с микроскопической оценкой вагинального мазка, окрашенного по Граму. ПЦР мочи на M. hominis не заменяет этого алгоритма и не имеет диагностической ценности для бактериального вагиноза: моча собирается через наружные половые органы и у женщин неизбежно контаминируется вагинальной флорой, что делает интерпретацию положительного результата ещё более неоднозначной.

Ситуации, когда тестирование на M. hominis может быть оправдано, относительно узки. Это обследование пациентов с подозрением на системную инфекцию на фоне выраженной иммуносупрессии при отсутствии роста на стандартных бактериологических средах; обследование при осложнённом течении воспалительных заболеваний органов малого таза, не отвечающих на стандартные схемы антибактериальной терапии; отдельные клинические сценарии в рамках комплексного обследования при невозможности выявить причину затяжного инфекционного процесса. В этих ситуациях интерпретация результата проводится с учётом клинического контекста, исключения других возбудителей и, при возможности, количественной оценки бактериальной нагрузки.

Обнаружение ДНК M. hominis у бессимптомного пациента не является основанием для антибактериальной терапии. Лечение условно-патогенных микоплазм у клинически здоровых лиц не показано; эрадикация возбудителя у таких пациентов не приносит клинической пользы, а необоснованное назначение антибиотиков создаёт риски побочных эффектов и селекции устойчивых штаммов флоры.

Если терапия M. hominis по клиническим показаниям всё же необходима, выбор препаратов определяется особенностями чувствительности возбудителя. β-лактамные антибиотики неэффективны, 14- и 15-членные макролиды (эритромицин, азитромицин) — также. Препаратами с документированной активностью служат тетрациклины (доксициклин), клиндамицин, фторхинолоны; описана приобретённая устойчивость отдельных штаммов к тетрациклинам, что требует клинической настороженности при отсутствии ответа на терапию. Конкретная схема и длительность лечения определяются локализацией и тяжестью процесса согласно актуальным клиническим рекомендациям.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК, а не живые бактерии, и качественный формат теста не разграничивает бессимптомное носительство и клинически значимое размножение возбудителя. Основное ограничение исследования определяется самой биологией M. hominis: возбудитель часто присутствует в мочеполовом тракте здоровых людей, и положительный результат у бессимптомного пациента не указывает на инфекцию и не требует лечения. Моча как биоматериал для условно-патогенного возбудителя мочеполового тракта не имеет преимуществ перед прицельно взятыми мазками; при наличии вагинальной или уретральной симптоматики профильный мазок несёт больше диагностической информации, чем моча. При стандартном сборе у женщин моча контаминируется флорой из наружных половых путей, что дополнительно усложняет интерпретацию положительного результата. Качественная ПЦР не заменяет стандартного бактериологического посева мочи при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей: M. hominis не относится к типичным уропатогенам, и у пациента с пиурией и клиникой цистита или пиелонефрита в первую очередь исследуется обычная уропатогенная флора. Метод не определяет чувствительность возбудителя к антибиотикам; в редких клинических ситуациях, требующих подбора терапии, проводится бактериологическое исследование с оценкой чувствительности. Интерпретация результата — задача врача, ведущего пациента: уролога, гинеколога или дерматовенеролога, с учётом того, что изолированное обнаружение M. hominis в моче подавляющем большинстве случаев не является основанием ни для диагноза, ни для назначения терапии.