ПЦР-диагностика микоплазмы гениталиум (Mycoplasma genitalium) в моче

Анализ выявляет ДНК Mycoplasma genitalium в моче методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется для диагностики инфекции, вызываемой M. genitalium, — одного из документированных возбудителей уретрита, цервицита и воспалительных заболеваний органов малого таза. Моча у мужчин — один из стандартных биоматериалов для молекулярной диагностики этой инфекции: часть международных рекомендаций указывает первую порцию мочи как предпочтительный материал у мужчин, в других рекомендациях моча и уретральный мазок приводятся как равноценные варианты. По диагностической информативности первая порция мочи сопоставима с прямым уретральным мазком. У женщин оптимальным материалом по международным рекомендациям является вагинальный мазок — самостоятельно собранный или полученный клиницистом; исследование мочи у женщин рассматривается как вариант, когда вагинальный забор затруднён или невозможен.

Mycoplasma genitalium относится к классу Mollicutes — мельчайших свободноживущих бактерий, лишённых клеточной стенки. Размеры клетки предельно малы, геном — один из наиболее компактных среди известных свободноживущих организмов. Возбудитель прикрепляется к эпителию мочеполового тракта через специализированную концевую органеллу с адгезином MgPa, проникает в клетки и способен к внутриклеточной персистенции. Культивирование M. genitalium в лабораторных условиях занимает недели и месяцы, поэтому в рутинной клинической практике не применяется, а диагностика опирается исключительно на молекулярные методы амплификации нуклеиновых кислот. 
Эпидемиологически M. genitalium — достаточно распространённый возбудитель инфекции, передающейся половым путём, хотя заметно менее частый, чем Chlamydia trachomatis. Как возбудитель негонококкового уретрита у мужчин он устойчиво занимает вторую позицию после C. trachomatis, объясняя порядка 15–25% острых и до 40% рецидивирующих и персистирующих эпизодов. У женщин с клиническим цервицитом M. genitalium выявляется в 10–30% случаев. Передача — половым путём; инфекция у обоих полов нередко протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, что способствует её распространению среди партнёров. 
У мужчин характерная клиническая картина — уретрит: умеренное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из уретры, дизурия, ощущение жжения или дискомфорта в уретре. Симптоматика в большинстве случаев менее яркая, чем при гонорее, но может быть сопоставимой или превосходить по выраженности проявления хламидийного уретрита. Значимая доля пациентов остаётся бессимптомными. Клинически важной особенностью является склонность инфекции к персистенции и рецидивам: часть случаев негонококкового уретрита с неполным ответом на первичную терапию или с рецидивом после неё этиологически связана именно с M. genitalium. 
У женщин инфекция M. genitalium ассоциирована с цервицитом (слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, контактная кровоточивость), воспалительными заболеваниями органов малого таза, эндометритом. Восходящая инфекция может протекать со стёртой клинической картиной, что затрудняет диагностику и способствует развитию поздних осложнений. Данные о роли M. genitalium в трубном факторе бесплодия и в неблагоприятных исходах беременности накапливаются, но ассоциации менее последовательны, чем у C. trachomatis; рутинный скрининг беременных на M. genitalium действующими рекомендациями не поддерживается.

Важный клинический контекст, определяющий практическое значение диагностики M. genitalium, — нарастающая антимикробная устойчивость возбудителя, в первую очередь к макролидам. Устойчивость обусловлена точечными мутациями в гене 23S рРНК (позиции 2058 и 2059 по нумерации Escherichia coli). Распространённость резистентности варьирует регионально и во многих странах Европы, Северной Америки, Австралии и Азии достигает уровней, при которых эмпирическая терапия азитромицином сопровождается значительной частотой неудач. Параллельно нарастает устойчивость к фторхинолонам, особенно к моксифлоксацину, ранее служившему препаратом резерва. Эта ситуация определяет логику современных терапевтических алгоритмов: двухэтапные схемы с последовательным назначением препаратов с различным механизмом действия, а при технической возможности — терапия, подобранная с учётом данных о резистентности возбудителя, с предварительным определением мутаций устойчивости отдельным молекулярным исследованием.

ПЦР выявляет видоспецифичные фрагменты генома M. genitalium — наиболее распространённые молекулярные мишени включают ген MgPa (кодирующий главный поверхностный адгезин), консервативные фрагменты 16S рРНК, ген 23S рРНК. Метод обладает высокой аналитической чувствительностью и специфичностью. Качественный формат теста подтверждает наличие или отсутствие ДНК возбудителя; информация о чувствительности к макролидам при этом не генерируется и требует отдельного молекулярного исследования с целевой детекцией мутаций резистентности.

Клиническое значение

Позиции действующих руководящих документов в отношении показаний к тестированию на M. genitalium различаются. Рекомендации CDC ограничивают показания более узким набором ситуаций — преимущественно рецидивирующим или персистирующим течением негонококкового уретрита у мужчин, рецидивирующим цервицитом у женщин, а также случаями воспалительных заболеваний органов малого таза, где тестирование может быть рассмотрено. Европейские рекомендации BASHH и IUSTI допускают более широкое тестирование при клиническом синдроме негонококкового уретрита, не ограничивая его только рецидивирующими случаями. Общая позиция, разделяемая всеми основными рекомендациями, — нецелесообразность рутинного скрининга бессимптомных пациентов: природа инфекции изучена не полностью, клиническая значимость обнаружения у бессимптомных лиц остаётся предметом обсуждения, а риск селекции устойчивых штаммов при необоснованном лечении считается серьёзной проблемой.

Положительный результат ПЦР мочи при соответствующей клинической картине — основание для антибактериальной терапии. В отличие от условно-патогенных микоплазм, M. genitalium расценивается как значимый возбудитель, требующий лечения при обнаружении у пациента с клиническими проявлениями. Выбор схемы определяется наличием или отсутствием данных о чувствительности возбудителя к макролидам. Современные рекомендации предусматривают двухэтапный подход: предварительное назначение доксициклина в течение 7 дней, за которым следует либо азитромицин в расширенной дозировке при подтверждённой или предполагаемой чувствительности к макролидам, либо моксифлоксацин при подтверждённой макролидной резистентности. Конкретные дозы и длительность определяются актуальными клиническими рекомендациями. β-лактамные антибиотики неэффективны в силу отсутствия клеточной стенки у возбудителя; нет смысла включать цефалоспорины или пенициллины в схему лечения, даже эмпирически.

Половые партнёры симптоматических пациентов должны быть обследованы; при положительном результате им также назначается терапия. От половой жизни пациенту рекомендуется воздерживаться до завершения курса терапии у него и у партнёров, а также до разрешения клинических проявлений.

Контроль излеченности после терапии M. genitalium рассматривается как обоснованный в ряде клинических ситуаций — при подтверждённой макролидной резистентности, при рецидивах симптоматики, при лечении женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Интервал между окончанием терапии и контрольным тестированием должен быть достаточным для элиминации ДНК возбудителя; преждевременное исследование может давать сохраняющийся положительный результат при реальной эрадикации и приводить к ложным заключениям о неэффективности лечения.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не даёт информации о его жизнеспособности. Качественный формат исследования подтверждает наличие или отсутствие M. genitalium, но не оценивает чувствительность к антибактериальным препаратам; при нарастающей антимикробной резистентности возбудителя отсутствие этой информации клинически значимо, и при планировании терапии — особенно при рецидивирующем течении или неудаче первичной терапии — целесообразно дополнительное молекулярное исследование с детекцией мутаций резистентности к макролидам. У женщин исследование мочи уступает по чувствительности молекулярному исследованию вагинального мазка, и при возможности предпочтителен именно вагинальный мазок. Исследование мочи не охватывает экстрагенитальные локализации инфекции — ректальную, орофарингеальную — и не должно использоваться как единственный метод у пациентов с соответствующими клиническими или эпидемиологическими основаниями для подозрения на инфекцию этих локализаций. После завершения терапии ДНК возбудителя может сохраняться в мочеполовом тракте в течение нескольких недель, поэтому контрольное тестирование раньше этого срока неинформативно. Результат требует клинической интерпретации врачом — урологом, гинекологом или дерматовенерологом — с учётом анамнеза, клинической картины, данных тестирования на другие инфекции, передающиеся половым путём, и состояния половых партнёров пациента.