ПЦР-диагностика микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) в моче

Анализ выявляет ДНК микобактерий туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis complex) в моче методом ПЦР. Результат выдаётся в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование применяется для этиологической диагностики мочеполового туберкулёза — одной из самых распространённых форм внелёгочного туберкулёза. Моча — стандартный первичный биоматериал для молекулярной диагностики этой формы заболевания. Исследование выполняется параллельно с микроскопией осадка мочи на кислотоустойчивые бактерии и посевом на специальные среды для микобактерий; посев сохраняет статус референсного метода, поскольку подтверждает жизнеспособность возбудителя и позволяет определить чувствительность к полному спектру противотуберкулёзных препаратов. Молекулярные тесты превосходят микроскопию и культуральное исследование мочи по чувствительности и обеспечивают получение результата в течение часов вместо нескольких недель; при этом ПЦР дополняет, а не замещает микробиологическое исследование, поскольку без культуры невозможно определить чувствительность возбудителя к противотуберкулёзным препаратам.

Мочеполовой туберкулёз развивается гематогенно — при распространении возбудителя из первичного очага, чаще лёгочного. Возбудитель оседает в корковом слое почек, где формируются гранулёмы; в дальнейшем процесс может распространяться на мозговое вещество почки, чашечно-лоханочную систему, мочеточники, мочевой пузырь, а у мужчин — на предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичек. Клинические проявления длительно остаются стёртыми, и от момента гематогенной диссеминации до манифестации мочеполового туберкулёза может пройти несколько лет или десятилетий. 
Клиническая картина мочеполового туберкулёза неспецифична и часто имитирует банальную инфекцию мочевыводящих путей. Пациента беспокоят учащённое мочеиспускание, императивные позывы, дизурия, боли в поясничной области, иногда — гематурия. У значительной части пациентов симптомы долгое время отсутствуют или минимальны, а обращение к врачу происходит уже на стадии структурных изменений — стриктур мочеточников, деформации чашечно-лоханочной системы, сморщенной почки. У мужчин возможны клинические проявления туберкулёзного простатита, эпидидимита, орхита, а также мужского бесплодия как позднего осложнения. 
Характерный лабораторный признак мочеполового туберкулёза — так называемая асептическая пиурия: наличие лейкоцитов в моче при отрицательных стандартных посевах на неспецифическую флору. Этот признак у пациента с соответствующей клинической картиной — особенно при недостаточном ответе на стандартную антибактериальную терапию инфекции мочевыводящих путей — должен направить диагностический поиск в сторону туберкулёза. 
Возбудителя в моче при мочеполовом туберкулёзе, как правило, немного, и концентрация колеблется в зависимости от активности процесса и момента забора. Это ограничивает чувствительность всех прямых методов его выявления, включая микроскопию и культуральное исследование. Культура мочи при мочеполовом туберкулёзе имеет низкую чувствительность — по данным современных обзоров, порядка 25–30%, — что связано с малым количеством возбудителя в пробе и трудностями его выделения на плотных и жидких средах. Молекулярные методы существенно превосходят культуру и микроскопию: суммарная чувствительность молекулярных тестов при мочеполовом туберкулёзе по объединённым данным метаанализов составляет около 85%, при высокой специфичности.

ПЦР выявляет специфические участки генома Mycobacterium tuberculosis complex — чаще всего фрагмент инсерционной последовательности IS6110 или ген rpoB — и обладает высокой аналитической специфичностью. Метод детектирует ДНК, а не жизнеспособные бактерии, поэтому результат отражает присутствие генетического материала в пробе, но не характеризует активность инфекционного процесса; у пациентов с перенесённым туберкулёзом результат интерпретируется с учётом анамнеза.

Клиническое значение

Исследование применяется у пациентов с клиническим подозрением на мочеполовой туберкулёз. Типичные клинические сценарии — хроническая дизурия с асептической пиурией, не отвечающая на стандартную антибактериальную терапию; хроническая инфекция мочевыводящих путей рецидивирующего характера; гематурия неясного генеза; выявленные при визуализации характерные структурные изменения чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря; хронический эпидидимит, простатит или орхит у мужчин с факторами риска туберкулёза. Обследование входит в стандартный диагностический комплекс наряду с микроскопией осадка мочи на кислотоустойчивые бактерии, посевом мочи на специальные среды для микобактерий, визуализирующей диагностикой (КТ, МРТ, экскреторная урография).

Особое значение исследование имеет у пациентов из групп риска: лица, проживающие в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом (к этой группе относятся Россия и ряд сопредельных стран), пациенты с ВИЧ-инфекцией — особенно с выраженной иммуносупрессией и повышенным риском диссеминированного туберкулёза, пациенты с иммуносупрессивной терапией, пациенты с анамнезом перенесённого туберкулёза и подозрением на рецидив. У ВИЧ-позитивных пациентов с выраженной иммуносупрессией ПЦР мочи может также косвенно указывать на диссеминированный туберкулёз, даже когда клинические признаки мочеполового поражения минимальны: возбудитель попадает в мочу при гематогенной диссеминации и поражении почек в рамках системного процесса.

Положительный результат ПЦР мочи у пациента с клинической картиной и данными визуализации, соответствующими мочеполовому туберкулёзу, служит основанием для начала противотуберкулёзной терапии. Стандартная схема лечения мочеполового туберкулёза соответствует общим принципам терапии внелёгочного туберкулёза и включает четырёхкомпонентную интенсивную фазу (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) с последующим поддерживающим этапом; конкретная схема и длительность определяются актуальными клиническими рекомендациями, локализацией процесса и наличием осложнений. Одновременно выполняется культуральное исследование мочи для последующей верификации возбудителя и определения чувствительности, и при доступности — молекулярные тесты на мутации устойчивости к рифампицину как отдельные исследования. При необходимости решается вопрос об оперативном лечении — при выраженных структурных изменениях с нарушением пассажа мочи, нефункционирующей почке, хронической тазовой боли.

Отрицательный результат ПЦР мочи не исключает мочеполовой туберкулёз. Чувствительность метода зависит от активности процесса, объёма и качества биоматериала, предшествующей антибактериальной терапии. При сохраняющемся клиническом подозрении — особенно на фоне асептической пиурии, характерных данных визуализации и принадлежности пациента к группе высокого риска — диагностический поиск продолжается: выполняется повторное исследование нескольких утренних порций мочи, культуральное исследование с длительным сроком инкубации, при необходимости — биопсия мочевого пузыря, почки или других поражённых тканей с последующим гистологическим и молекулярным исследованием биоптата.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. У пациентов с перенесённым туберкулёзом результат интерпретируется с учётом анамнеза и клинической активности процесса. Чувствительность метода зависит от качества и объёма биоматериала: утренняя порция мочи, исследование нескольких последовательных порций, достаточный объём пробы и соблюдение условий транспортировки существенно повышают результативность исследования. Отдельные компоненты мочи могут обладать ингибирующим действием на ПЦР-реакцию, что при неоптимальных условиях забора снижает аналитическую чувствительность. Качественное исследование подтверждает только наличие или отсутствие ДНК возбудителя и не определяет чувствительность к противотуберкулёзным препаратам; оценка устойчивости к рифампицину, изониазиду и препаратам второго ряда требует отдельных молекулярных исследований либо культурального исследования с определением чувствительности. Результат требует интерпретации врачом-фтизиатром совместно с урологом с учётом клинической картины, данных общего анализа мочи, результатов визуализации, эпидемиологического анамнеза и иммунного статуса пациента.