ПЦР-диагностика листерии (Listeria monocytogenes) в крови

Исследование применяется как дополнительный метод диагностики инвазивного листериоза — системной формы инфекции, при которой возбудитель проникает из кишечника в кровоток и распространяется в плаценту, центральную нервную систему и другие органы. Обнаружение ДНК в крови согласуется с инвазивным характером процесса, но не заменяет посев крови и ликвора, который остаётся референсным методом этиологической диагностики и единственным способом получить изолят для определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

Listeria monocytogenes — грамположительная подвижная палочка из рода Listeria, факультативный внутриклеточный паразит. Бактерия способна размножаться при низких температурах (от +2 до +4 °C), устойчива к высоким концентрациям соли и сохраняется в холодильных условиях пищевого производства. Это делает её характерным возбудителем пищевых вспышек, связанных с готовыми к употреблению продуктами: мягкими сырами из непастеризованного молока, паштетами, копчёной рыбой, овощами и фруктами при нарушениях санитарных условий хранения. Попав в организм с пищей, листерии преодолевают кишечный барьер за счёт поверхностного белка интерналина (InlA), взаимодействующего с E-кадгерином эпителиальных клеток, затем размножаются внутри макрофагов и распространяются гематогенно. 
У иммунокомпетентных взрослых листериоз обычно протекает как самоограничивающийся гастроэнтерит или не проявляется клинически. Инвазивные формы развиваются преимущественно у беременных, новорождённых, пожилых пациентов и лиц с нарушенным клеточным иммунитетом — при ВИЧ-инфекции, гематологических и онкологических заболеваниях, на фоне терапии глюкокортикоидами и ингибиторами ФНО-α, после трансплантации солидных органов. Клинический спектр инвазивного листериоза включает бактериемию без очевидного очага, менингит и менингоэнцефалит (одна из немногих бактериальных инфекций ЦНС с выраженным поражением ствола мозга — ромбэнцефалит), эндокардит и, в отдельных случаях, очаговые формы с поражением печени, суставов или брюшины. 
Особую нишу занимает листериоз беременных и неонатальный листериоз. У беременной инфекция может протекать как гриппоподобное состояние с лихорадкой или бактериемия без явного очага, но при этом возбудитель способен преодолевать плацентарный барьер и приводить к внутриутробной гибели плода, преждевременным родам, самопроизвольному выкидышу или развитию неонатального листериоза. Ранняя форма неонатального листериоза (гранулематозный листериоз новорождённых) развивается в первые дни жизни и сопровождается сепсисом, респираторным дистресс-синдромом и гранулематозным поражением множественных органов с высокой летальностью; поздняя форма проявляется на второй-третьей неделе жизни преимущественно менингитом. 
Листерии обладают природной устойчивостью к цефалоспоринам, что клинически значимо: стандартная эмпирическая терапия бактериального менингита цефалоспоринами III поколения на листерии не действует, и при подозрении на листериозный менингит у пациентов из групп риска к схеме добавляют ампициллин. Быстрая этиологическая верификация напрямую влияет на выбор антибактериальной терапии.

ПЦР выявляет специфические участки генома L. monocytogenes — чаще всего фрагменты генов hly (гемолизин, листериолизин O), prfA или iap — и обладает высокой аналитической специфичностью. Метод может сохранять информативность на фоне начатой антибактериальной терапии, когда чувствительность посева падает. ПЦР детектирует ДНК, а не жизнеспособные бактерии, поэтому результат отражает присутствие генетического материала в кровотоке, но не позволяет оценить активность инфекционного процесса и не заменяет определение чувствительности к антибиотикам.

Клиническое значение

Исследование назначают при клинически обоснованном подозрении на инвазивный листериоз вместе с посевом крови и, при поражении ЦНС, с посевом и ПЦР ликвора. ПЦР крови может быть полезна при бактериемии неясной этиологии у пациентов из групп риска, при менингите и менингоэнцефалите со стволовой симптоматикой, у реципиентов трансплантатов и пациентов на иммуносупрессивной терапии с лихорадкой, а также при подозрении на листериоз беременных с лихорадочным состоянием без явного очага.

Отдельную ценность метод представляет в условиях начатой антибактериальной терапии. Листериоз нередко диагностируется с задержкой из-за неспецифичности клинической картины, и к моменту обследования пациент уже получает эмпирическую терапию, которая быстро стерилизует кровь и снижает чувствительность посева. В такой ситуации ПЦР может предоставить этиологические данные, недоступные посеву, и обосновать коррекцию терапии — в первую очередь добавление или смену препарата на активный против листерий (ампициллин при листериозном менингите вместо цефалоспоринов).

У беременных с лихорадкой неясного генеза подозрение на листериоз требует особой настороженности: классическая клиника может отсутствовать, а риск для плода при пропущенной инфекции высокий. Обнаружение ДНК L. monocytogenes в крови беременной может учитываться в комплексной клинической оценке наряду с данными посева, ультразвукового исследования и обследования плаценты после родов. Решение о противолистериозной терапии принимается акушером-гинекологом и инфекционистом с учётом совокупности клинических и лабораторных данных, а не на основании изолированного результата ПЦР.

Для диагностики неинвазивного листериозного гастроэнтерита у иммунокомпетентных пациентов ПЦР крови не применяется: при этой форме возбудитель, как правило, не попадает в кровоток, а диагностика опирается на эпидемиологический анамнез и исследование кала. Исследование также не используется для скрининга бессимптомного носительства, для мониторинга эффективности терапии и для подтверждения излечения.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности: положительный результат подтверждает присутствие генетического материала Listeria monocytogenes в крови, но сам по себе не доказывает активное течение процесса и требует сопоставления с клинической картиной и данными посева. Отрицательный результат не исключает инвазивный листериоз при обоснованном подозрении, особенно при низкой бактериальной нагрузке, в ранней фазе заболевания или при локализации возбудителя вне кровотока; у пациентов из групп риска и при подозрении на листериозный менингит отрицательная ПЦР крови не является основанием для отказа от эмпирической терапии, активной против листерий. Исследование относится только к пробе крови и не заменяет анализа ликвора при подозрении на поражение ЦНС, амниотической жидкости и плацентарной ткани при подозрении на внутриутробное инфицирование, а также других биоматериалов из поражённых областей. ПЦР не определяет чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам; этот параметр оценивается на выделенной культуре. Результат требует интерпретации врачом-инфекционистом или профильным специалистом с учётом клинической картины, данных других обследований, эпидемиологического анамнеза, акушерского статуса у беременных и проводимой терапии.